鎮靜鎮痛技術在兒科臨床的研究進展

摘要：疼痛和焦慮是各科患兒常見的不良感受。隨著診斷及治療的發展及侵襲性操作的增加，鎮靜鎮痛已經越來越多地應用在兒科各項醫療行為中。越來越受到醫護人員的重視。本研究旨在介紹鎮靜、鎮痛技術在兒科臨床各個領域的進展，為兒科醫護人員提供鎮靜鎮痛相關的信息和臨床指導。

關鍵詞：兒科； 疼痛； 鎮痛； 鎮靜

【中圖分類號】

R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0038-01

每年兒童醫院有數以萬計的患兒在診斷和治療過程中需要鎮靜鎮痛，兒科鎮靜鎮痛是一項全球性的挑戰，隨著診斷及治療的發展及侵襲性操作的增加，鎮靜鎮痛已經越來越多地應用在各項醫療行為中，在診療過程中，各種有創的檢查、治療技術的開展，用常規鎮靜方法難以控制的抽搐持續狀態，各種需要深度鎮靜鎮痛的現代診療技術，都對鎮靜鎮痛提出了較高的醫療需求。本研究旨在介紹鎮靜、鎮痛技術在兒科臨床各個領域的進展，為兒科醫護人員提供鎮靜鎮痛相關的信息和臨床指導。

1 相關概念

疼痛是一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀感覺。小兒對疼痛刺激的反應更加強烈，較為嚴重的疼痛可對人們的學習、生活、精神構成嚴重的影響. 目前，疼痛已經成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五個生命體征。醫護人員對患兒疼痛知識的認識和控制程度直接影響對其的醫護質量。

2 兒科各專科鎮靜鎮痛模式

常用的鎮靜方式有麻醉師指導下的鎮靜、PICU醫師指導下的鎮靜、一些內科醫師指導下的鎮靜，急診科醫師指導下的鎮靜和影像學檢查中的鎮靜等，鎮靜的目標都是保證患兒的安全和健康，減少疼痛和焦慮，使心理創傷最小化，盡可用保持患兒體位不動，減輕治療困難，提高操作的一次成功率，并且盡快使患兒恢復到操作前的生理狀態。

2.1 影像學檢查中的鎮靜：

影像學檢查如CT、核磁檢查是需要患兒保持安靜、不動，甚至是配合程度極高的一項檢查項目。尤其是對4歲以下的兒童，需輔助以適當的鎮靜措施或者小劑量麻醉來完成相關檢查。自然睡眠僅對六個月以下的嬰兒有效。體重在15 kg以下的小兒，95%會在口服水合氯醛后進入睡眠，持續30—60min，可以滿足MRI等大多數檢查的需要，但可能會發生不良反應，如心跳呼吸驟停。對于體重在15 kg以上的不配合的患兒采用深度鎮靜是有難度的。一些診療技術的開展也需要鎮靜鎮痛，如異丙酚聯合芬太尼完全快速鎮靜鎮痛術下CT定位穿刺活檢小兒實體腫瘤的研究顯示異丙酚聯合芬太尼鎮靜鎮痛效果滿意，起效快，清醒快，非麻醉專業醫生也容易掌握其用法用量^[3]。

2.2 PICU中的鎮靜鎮痛： 近年來.兒科PICU危重患兒的鎮靜鎮痛越來越得到重視.危重患兒疼痛所引起的病理反應與預后密切相關^[4]。長期疼痛可導致患兒出現嚴重的焦慮、煩躁、焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙，從而加重病情。因此，足夠的鎮痛鎮

靜是PICU患兒的基本治療。

2.2.1 PICU中常用的鎮靜藥： 在苯二氮卓類中地西泮曾是國內PICU中應用最廣泛的鎮靜劑現逐漸被咪達唑侖代替。咪達唑侖半衰期短，蓄積少，不良反應少，對呼吸循環抑制小，而藥效是地西泮的4倍，有順行性遺忘作用，能減少患兒的不愉快記憶，因此更適用于兒科患者。水合氯醛是最古老的鎮靜藥之一，該藥對胃腸道刺激輕，鎮靜效果滿意，可口服和直腸給藥，故常用于非創傷性操作和影像學檢查之前^[5]。

2.2.2 PICU中常用的鎮痛藥：

阿片類鎮痛藥有較強的鎮痛作用，如嗎啡和芬太尼。嗎啡適用于術后及各種疼痛性操作的鎮痛。芬太尼為人工合成的強效麻醉性鎮痛藥，是目前比較理想的麻醉性鎮痛藥，作用迅速，維持時間短，對心血管功能影響小，是一種較為安全的鎮痛藥物。特別使用于有肺動脈高壓的術后又需頻繁吸痰的患兒^[6]。麻醉鎮痛藥氯胺酮是惟一低于麻醉劑量時仍能產生鎮痛作用的靜脈麻醉藥，既有鎮靜又有鎮痛作用，同時也有遺忘效應，對呼吸、循環抑制作用較弱，可反復給藥，常用于PICU中的置管。該藥可增加呼吸道腺體和唾液腺的分泌，用藥前加用阿托品0.02 mg/kg可減少氣道分泌物，顱內高壓患兒慎用^[7]。非甾體類抗炎鎮痛藥以阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等為主，主要用于以炎性為主的鎮痛治療，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協同作用^[8]。

2.3 消化道內窺鏡檢查中的鎮靜鎮痛：

內窺鏡檢查的鎮靜，一般采用清醒鎮靜，持續時間為15～30 min，但如果患兒不配合，則需要深度鎮靜。最常用鎮靜藥物是咪達唑侖、芬太尼（或瑞芬太尼）聯合氯胺酮，但必須非常小心。因為有可能發生喉頭痙攣、低氧血癥和呼吸抑制等嚴重不良反應。2011年的一項研究發現，給內窺鏡的患兒使用氯胺酮或咪達唑侖聯合芬太尼進行鎮靜，結果發現氯胺酮可能引起喉頭痙攣、發音困難，在鎮靜效果上并未優于后者。Miqdady等人在給消化道內窺鏡檢查的患兒用氯胺酮聯合咪達唑侖進行鎮靜鎮痛的研究中發現，301例患兒中79.4%能滿足鎮靜需要，有12.3%的患兒出現低氧血癥，大多能數通過吸氧可以被糾正。但有4例患兒出現了呼吸抑制，結果認為兩藥聯和用于1歲以上，體重大于10 kg以上的患兒是安全有效的[10]

。對于在內窺鏡檢查中使用小劑量丙泊酚，是否讓非麻醉醫師來執行，目前仍存在爭論。

2.4 兒童口腔科中的鎮靜鎮痛：

在兒童口腔科鎮靜的主要目標是抗焦慮。患兒一般手術當天要回家，因此采用的鎮靜鎮痛方法需簡單易行。為了避免操作中出現各種情況，因此需選擇適度的鎮靜鎮痛。口腔科首先是口服鎮靜藥，如苯二氮卓類；其次是吸入氧化亞氮鎮靜，第三，靜脈注射咪達唑侖或輔以止痛（芬太尼、瑞芬太尼等） 。近些年來研究發現有多種創新的鎮靜技術，國外Chapman等在一項40例的研究中，予患者需要的鎮靜深度靜脈維持丙泊酚劑量，再輔以局部麻醉，39例完成了此項研究且耐受良好，但考慮樣本量偏低，需進一步研究來驗證其安全性。吉林大學口腔醫院兒童口腔科醫師姜秋等人研究了54例笑氣/氧氣吸入在兒童根管治療過程中的鎮靜效果，研究發現笑氣/氧氣吸入對脈搏、呼吸及血壓無明顯變化，該方法安全、有效，對于兒童根管治療具有很好的輔助效應。陳柯等人研究了170例不配合患兒使用七氟醚吸入鎮靜輔助兒童口腔治療，結果170例順利完成手術，術后1例發生嘔吐，該方法輔助治療安全，不良反應少，臨床效果顯著。加拿大一項歷時10年的回顧性研究將3500組病例分為2組，即咪達唑侖+芬太尼組和咪達唑侖+芬太尼+丙泊酚組，結果提示二組發生低氧血癥（<94%）的概率很低，在安全范圍內的藥物劑量變化對結果無明顯影響，從而證明了丙泊酚的安全性。

3 結論

兒童鎮靜鎮痛與成人不同，兒童鎮靜鎮痛采用的藥物與方法要根據患兒個體而定。一旦決定進行鎮痛鎮靜時，應嚴格按照個體化方案實施。當代鎮靜鎮痛有了很大的發展，并且可選擇的方法越來越多，面臨的挑戰越來越多。鎮靜鎮痛藥的安全范圍很廣，但也可引起危險，導致意外發生，如呼吸抑制，血壓下降，嚴重的心率失常等，從而危及患兒的生命。當鎮靜鎮痛效果不滿意時，首先查找原因，不能無謂的加大藥物劑量，避免過度鎮痛鎮靜是減少不良反應發生最有效的方法。

一些深度鎮靜麻醉劑（如丙泊酚）應用越來越廣泛，考慮其相關不良反應，鎮靜時應加強對鎮靜深度的評估及監護，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等監測都是重要的臨床指標。其中呼氣末二氧化碳監測能早期發現呼吸衰竭或呼吸道梗阻，對預防呼吸系統不良事件的發生有很大的幫助。在使用鎮靜鎮痛藥是應本著患兒最大利益化原則，權衡利與弊。為了充分達到鎮靜鎮痛確保診療操作的順利完成，減少對患兒的傷害，醫護人員應具備鎮靜鎮痛操作技術，熟練掌握呼吸道管理和心肺復蘇。采取正確的鎮靜鎮痛策略，減少不良反應的發生^[20]。

參考文獻

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