剖宮產手術中不同麻醉方法的利弊分析以及臨床抉擇探討

摘要：本文作者通過總結臨床經驗結合文獻調研結果，系統而詳細的介紹了產婦在妊娠期間身體上主要的病理生理變化以及這些這些變化對臨床產婦的麻醉效果的影響，闡述了采用剖宮產手術時孕婦的麻醉處理方法選擇的重要性和特殊性，并且分析和總結了臨床上產婦的剖宮產手術采用不同類型的麻醉方法的優缺點，最終作者基于臨床經驗和文曉調研結果對臨床上進行剖宮產手術時如何科學合理地選擇適宜的麻醉方法進行了總結和建議。

關鍵詞：剖宮產手術；麻醉方法；利弊分析；臨床抉擇

【中圖分類號】

R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0033-01

近些年來，隨著科學技術的不斷發展和醫療衛生條件的不斷改善，我國臨床上產婦選擇剖宮產手術進行生產的人數呈現出逐年上升趨勢，相關統計數據表明^[1]，我國臨床上剖腹產率由2004年的38. 21%，逐年上升到2012年的67.88%，超過一半的產婦會選擇剖腹產進行生產。此時，臨床上如何在擇期手術和急診剖宮產手術情況選擇較為理想的麻醉方式，臨床麻醉師不僅需要秉持著特別慎重和小心的業務態度，并且往往需要結合自身多年的臨床經驗，真正做到將理論與實際情況想結合。此外，只有臨床麻醉師在深入了解以及掌握產婦妊娠期間的主要正常生理、病理變化并且了解這些變化對孕婦的機體及各個器官正常功能的影響時，才能對麻醉方法的選擇做出較為科學的判斷，從而保證術后母嬰的安全^[2]。

1 妊娠期間產婦的主要病理生理變化及其對麻醉效果的主要影響

妊娠期間產婦的主要病理生理變化在于泌尿系統、心血管系統以及脊柱和椎管的變化。妊娠期間由于孕婦以及胎兒的代謝產物不斷增多，產婦的泌尿系統特別是腎臟的負擔不斷加重。研究表明^[3]，此時產婦的腎臟的血流量以及腎小球的濾過率將增加高達一半，從而引起產婦的肌酐清除效率顯著增加，產婦血漿中肌酐以及尿素氮的含量逐漸降低。研究結果表明，妊娠產婦的平均心率增加在25%左右，同時其心臟的每搏輸出量的增加量也在25%左右，從而是產婦的心臟排血量超出正常的50%^[4]。

妊娠期間為了維持孕婦的平衡體位，從而引起其胸椎的彎曲程度變大，而且腰椎出現代償性的前曲，因此給臨床上采用椎管內麻醉的穿刺造成較大的困難^[5]。當臨床上采用椎管內麻醉方法時，輸注的局部麻醉藥容易向向后彎曲較大的部位發生彌散，從而與預定的麻醉平面存在不相符的地方。因為產婦的腹內壓變高，引起其硬膜外靜脈發生擴張，導致產婦的硬膜外間隙狹窄，硬膜外間隙的容積相對減小，置入硬膜外導管進行麻醉時，常常出現血性回流癥狀，這類患者更易出現局麻藥毒性反應[6-7]。

2 剖宮產手術中不同麻醉方法的利弊分析

2.1 全身麻醉：

臨床上采用全身麻醉時可以對患者的氣道、通氣進行較好的控制，并且能夠提供較為可靠且快速的麻醉效果，產婦術后不會出現頭痛，與常規的椎管內麻醉方法相比較，全身麻醉方法能顯著降低存在血容量不足孕婦臨床上低血壓的發生^[8]。對于出現侵入性胎盤癥狀等嚴重大出血并發癥的患者，采用全身麻醉方法也能夠更加便于患者麻醉的管理。然而鑒于臨床上使用的麻醉藥物包括，吸入麻醉藥和靜脈注射的麻醉藥物都存在不同程度的透過母嬰的胎盤從而對胎兒產生不利影響，目前，臨床上采用全身麻醉方法的比例正在逐漸降低，但是對于高危剖宮產手術而言，全身麻醉方法仍然占據著重要的優勢 ^[9]。

2.2 局部浸軟麻醉：

在孕婦的腹部下側手術切口處使用安全劑量范圍內的局部麻醉藥對肌膜、皮下以及腹膜進行浸潤麻醉，剖宮產是孕婦娩出胎兒頭部后，給其使用靜注哌替啶與氟哌啶的混合藥物，該方法的主要優點是快速、簡單，安全性能高，產婦一般不會出現嘔吐惡心等臨床癥狀。但其存在的主要缺點是[10-11]：（1）很難起到完全的鎮痛效果，對術者的操作帶來不便；（2）如果局部麻醉藥誤入血管或者用量過大極易引起母胎發生中毒。對于高血壓、重度妊高癥的患者局麻藥過程中中毒的發生率較高，因此臨床上應該慎用。

2.3 硬膜外阻滯麻醉：

硬膜外阻滯，又稱為硬膜外隙阻滯麻醉，是在硬脊膜外隙內注入局部麻醉藥^[12]。硬膜外阻滯的優點在于：對胎兒無顯著的影響；減少去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌，維持產婦血流動力學的穩定；有效降低了全身性鎮痛藥物的使用，促進產婦的肌松及鎮痛完善；持續交感神經節阻滯，擴張產婦的下肢血管從而減少其回心血量；麻醉平面比較容易控制。而其缺點主要包括，完全阻滯所需的時間較長、骶神經阻滯不全發生率較高其易引起患者出現惡心、嘔吐等并發癥[13-14]。

2.4 腰麻-硬膜外腔聯合阻滯麻醉：

臨床上在一次麻醉程序中先后或者同時聯合采用腰麻和硬膜外阻滯兩種麻醉技術成為腰麻-硬膜外腔聯合阻滯，又稱為腰硬聯合阻滯。該方法具有麻醉效果起效所需的時間短等優勢，并且對孕婦進行硬膜外置管可以滿足臨床上進行較長時間手術時麻醉藥的補充和術后給予鎮痛藥物的需要^[15]。腰硬聯合阻滯保留了鎮痛與肌松完善、腰麻起效快的優點，同時也便于調節產婦的麻醉平面，從而游俠防止出現麻醉平面過高的現象。其主要缺點是術后產婦容易發生頭痛的癥狀。

3 麻醉方法的臨床抉擇

麻醉醫師以及產科醫師對于剖宮產手術新的4類分類法已經在理論和臨床實踐兩個方面都達成一致認識，包括以下4個方面^[16]，即：第1類：主要是針對產婦或者胎兒的生命產生即刻的危害；第2類：主要是對于產婦和胎兒來說情況較為的危急，但并不會立即威脅到他們的生命的情況；第3類：需要進行早期分娩的情況，導致這種情形的誘發因素不是因為產婦或者胎兒出現危急情況（例如正常情況下擬定的擇期待產的手術，但孕婦出現早產征兆所以提前進入其產程的情況）；第4類：主要是針對擇期進行剖宮產的情況（包括孕婦或者其親屬的要求）。目前我國產科臨床上一般認為第1和2類的手術屬于臨床急診手術，而第3類也算不上真正意義上的臨床急診手術范疇，但同時也不是擇期手術的范疇，第4類則屬于擇期手術的范疇^[17]。

根據臨床積累的經驗，筆者認為在剖宮產手術麻醉方法的選擇方面應該考慮下面四種因素之后進行科學合理的選擇：首先，需要考慮的是胎兒的窘迫程度；其次，需要考慮剖宮產手術的目的是產出胎兒還是終止產婦的繼續妊娠，還包括產婦及其家屬是否要求進行足月產；第3，需要針對產婦的試劑情況考慮采用全身麻醉的方法是否會對胎兒產生較為嚴重的影響，會否對孕婦的心臟正常功能產生抑制作用；最后，考慮孕婦是否存在硬膜外麻醉的相關禁忌證。一般而言，對于不存在相關無禁忌證的產婦，臨床上的第2、3、4類的剖宮產手術基本上都會選擇或腰-硬聯合麻醉、單純腰麻或者硬膜外麻醉這三類。對于第1類急診的剖宮產手術產婦較多的會選擇局部浸潤麻醉或者全身麻醉。

各種麻醉方法都具有各自的優缺點及其特異的適應癥，臨床上在對于產婦剖宮產手術進行麻醉方法時需要作出科學合理的選擇，而做出的選擇主要取決于胎兒和產婦健康狀況以及臨床手術的急迫程度，而選擇的根本原則是在確保產婦和嬰兒生命安全的前提下進行，挑選對其最為有利的麻醉藥物以及方法，從而達到手術的基本要求。

參考文獻

[1] 何鞠穎，閔龍秋，李守莉，等. 不同濃度羅哌卡因等比重腰麻用于剖宮產手術的比較[J]. 實用婦產科雜志，2009，02：100-102.

[2] 史曉燕，羅寶林. 三種麻醉方法用于剖宮產手術臨床效果比較[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2009，05：28-29.

[3] 胡霽，余奇勁，王曉玲，等. 不同麻醉方法用于剖宮產手術的利弊分析與臨床抉擇[J]. 醫學與哲學（臨床決策論壇版），2009，05：34-35+60.

[4] 葛士輝. 比較腰-硬聯合麻醉與硬脊膜外麻醉在剖宮產手術中的效果[J]. 中國現代醫生，2010，12：69-70.

[5] 肖仙豐. 淺談剖宮產手術中的全身麻醉[J]. 當代醫學，2011，13：71-72.

[6] 張成敏，高俊奇，李華鋒. 腰麻、腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉在瘢痕子宮剖宮產手術中的麻醉效果比較[J]. 河南外科學雜志，2011，06：15-16.

[7] 吳文書. 不同椎管內麻醉方法應用于剖宮產手術的效果比較[J]. 當代醫學，2012，16：96-97.

[8] 王玲，黃宇光，趙晶，等. 0.75%羅哌卡因用于剖宮產手術硬膜外麻醉的研究[J]. 中華麻醉學雜志，1999，06：4-6.

[9] 金沐，陳秉學，譚潔芳，等. 0.75%羅比卡因與0.75%布比卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉應用于剖宮產手術的評價[J]. 中華麻醉學雜志，2001，06：337-339.

[10] 鄭恒興，勞寧，鞏固，等. 小劑量布比卡因腰麻在腹膜外剖宮產手術中的臨床觀察[J]. 第四軍醫大學學報，2003，02：126-128.

[11] 龔秀平，姚洪娟，孫宏偉. 羅哌卡因與布比卡因腰麻用于剖宮產手術的比較[J]. 傷殘醫學雜志，2004，03：31-33.

[12] 楊龍和，吳洪翔. 全身麻醉在剖宮產手術中的臨床應用[J]. 中外醫療，2012，30：43+45.

[13] 倪小平. 硬膜外與腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中應用的比較研究[J]. 實用臨床醫藥雜志，2012，19：139-141.

[14] 王敏. 腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的應用[J]. 中外醫學研究，2013，01：23.

[15] 裴海霞. 腰硬聯合阻滯和硬膜外阻滯在剖宮產手術中的應用比較[J]. 中國當代醫藥，2013，07：74-75.

[16] 段薇娜，夏中元，孟慶濤. 兩種全身麻醉方式在剖宮產手術的應用比較[J]. 中國醫藥導報，2013，09：87-89.

[17] 鄭明理，李敏，龔麗莉，等. 腰麻——硬膜外聯合麻醉用于二次剖宮產手術的臨床觀察[J]. 新疆醫學，2013，11：32-34.