29例剖宮產后子宮切口疤痕處妊娠患者的診治分析

目的：探討剖宮產后子宮疤痕處妊娠患者的診治方法及療效。方法：對我院剖宮產術后子宮切口處妊娠患者進行回顧性分析。結果：1、保守組治療前后臨床指標比較：血β-HCG水平、病灶血流豐富例數比例B組高于A組；術中出血、住院時間B組小于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；開腹手術組：介入后手術術中出血比直接手術少。2、療效：A組治愈13例，1例改開腹手術；B組治愈7例，1例改開腹手術；C組全部治愈。結論：1、陰道超聲檢查是主要診斷手段，甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服、子宮動脈栓塞+動脈灌注 MTX和開腹手術均可用于治療CSP；對于血β-HCG值高，病灶血流豐富的患者，可選擇子宮動脈栓塞+動脈灌注 MTX治療，安全性高；開腹手術不作為常規治療。

關鍵詞：子宮動脈栓塞；動脈灌注；甲氨蝶呤

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0016-02

近年來，隨著剖宮產率的增高及各種助孕技術的使用，剖宮產術后子宮疤痕妊娠發病率逐年上升，且輔助檢查技術的提高，越來越多的CSP得到診斷，但尚無統一治療方案。本研究通過分析2009-2012 年我院收治剖宮產術后子宮切口處疤痕患者的治療方法，旨在探討剖宮產術后子宮切口處疤痕妊娠患者的診治方法及療效。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

收集2009-2012年我院收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者病例6例。患者年齡23-41歲，平均28.7 歲；6例有2次剖宮產史，余為1次剖宮產史；剖宮產術式均為子宮下段橫切口；末次剖宮產時間與發生子宮切口處妊娠的時間間隔1-12年，其中2年及以下者15 例。

1.2 臨床表現：

29例患者中，24例來院就診時停經，停經時間為38-77天，無腹痛及陰道流血等不適；5例無明顯停經，有陰道不規則流血。

1.3 超聲影像：

29例患者均經超聲顯示子宮切口處妊娠而確診。其中14例在子宮下段切口處可見孕囊 （11例有胚芽，3例探及心管搏動）；15例在子宮下段切口部位見混合結構（9例彩色血流豐富）。本組病例中漿膜層厚度3例0.1cm，5例0.2cm，其余21例均≧0.4cm。

1.4 治療方法及療效：

29例患者分別接受保守治療與開腹手術治療。保守治療分為：A 組14例：MTX+米非司酮治療（MTX 20mg，iv drop，qd×5天治療期間出現毒性反應予“四氫葉酸”解毒，MTX 治療同時口服米非司酮 25mg，Bid×7d）。 B組8例：子宮動脈栓塞術+動脈灌注 MTX 治療。2-3天復查血β-HCG，治療后復查陰道超聲觀察CSP病灶大小及血流情況。若血β-HCG<100IU/L，病灶血流信號消失，瘢痕處肌層厚>4mm，病灶無明顯縮小行刮宮術；若血β-HCG 下降<15%，重復劑量治療。C組7例：開腹手術治療。探討各組治療方法的療效、術中出血、住院時間及轉歸。

1.5 統計方法：

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，呈正態分布的數據采用x±s表示。以P<0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 保守組治療前后指標比較：

比較：A組停經時間為59.1±19.6d 天，B組為51.3±11.7 d天；病灶直徑A組為3.05±1.42 cm cm，B組為2.36±1.23 cm cm；A、B兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 血 β-HCG 水平A 組中位數2298.2±7632.2 IU/L IU/L，B組2896.3±4875.2IU/L IU/L； A組病灶血流豐富例數比例4例，占28.5 %，B組8例，占100%；A、B兩組比較差異差異有統計學意義（P<0.05），見表1

表1 保守組治療前臨床指標比較

2.2 不同治療組療效的比較

2.2.1 A組14例，13例治愈，成功率92.8%（13/14），1例因病灶血流仍豐富且直徑>5cm，改行瘢痕修補術后治愈。1例患者治療3個療程后刮宮，7例治療1個療程后刮宮。刮宮術中出血約30-90ml，平均51.1±21.8ml。5例患者血β-HCG下降至正常，瘢痕處肌層<0.5cm，病灶明顯縮小，未行刮宮。所有患者無明顯的肝腎功能損害情況，臨床治愈出院，平均住院時間21.6±11.9天，出院時血β-HCG值為0.95-226.30IU/L，平均26.8IU/L。

2.2.2 B組8例，治愈7例，成功率87.5%（7/8），1例因血流仍豐富，包塊>3cm改行瘢痕修補術后治愈。5例2天內行刮宮術，術中出血10-25ml，平均16.8±7.1ml。2例因瘢痕處肌層<0.5cm未行刮宮。均臨床治愈出院，平均住院時間12.9±2.8天，出院時血β-HCG值為5.54-52.78IU/L，平均26.9IU/L，見表2。

2.2.3 C組7例開腹手術治療，所有患者手術成功，5例保留生育功能。術中出血150ml-1200ml，平均為398±363.0ml，平均住院時間11.8±6.6天。出院時血β-HCG值均降至正常。

3 討論

目前CSP的發生機制尚未完全清楚。綜合文獻歸納為：①切口部位瘢痕組織多為無收縮功能的纖維結締組織，流產或清宮術中血竇難以自行收縮關閉而導致致命性大出血或子宮破裂^[1]。②可能與內分泌異常及組胺等生化異常有關^[2]。

從上述保守組療效探討及分析結果顯示，雖然各組療效無明顯區別，但對其治療前臨床指標比較顯示：子宮動脈栓塞組血β-HCG值及病灶血流豐富例數比例明顯高于MTX 肌注+米非司酮口服組，提示對于血β-HCG值較低，病灶血流較少的患者選擇MTX肌注+米非司酮口服治療，而對于血β-HCG 水平較高，病灶血流豐富的患者，我院多選擇介入+動脈灌注 MTX治療，且介入后刮宮術中出血少，住院時間短，安全性高，復旦大學婦產科醫院張英等曾報道研究了96例CSP患者臨床資料，得出結論：病灶直徑大、血 β-HCG 水平高、病灶距漿膜層近或病灶血液供應豐富的患者選擇MTX子宮動脈介入栓塞+清宮治療效果明顯，安全可靠，支持本研究觀點。

綜上所述，隨著剖宮產率及CSP 發生率的增加，對該病的診治越來越成熟。對有剖宮產病史及流產征象的患者應提高警惕，及時做出診斷及早治療，爭取在短時間內殺死胚胎，以免孕囊不斷生長致子宮破裂，威脅母親生命。

參考文獻

[1] 王朕華，王悅，張菊新.剖宮產術后子宮切口部位妊娠治療方法的探討[J].中國實用刊，2011，38（12）：49-51

[2] 嚴崴巍.介入技術加清宮術治療剖宮產子宮切口疤痕妊娠8例[J].中國醫藥導刊， 2011，13（11）：1842-1843