小瞳孔白內障手術的瞳孔環形剪除

摘要：目的：探討瞳孔緣虹膜環形剪除法在嚴重粘連小瞳孔白內障超聲乳化手術中的應用。

方法：對35例36只眼粘連性小瞳孔白內障患者，手術分別采用瞳孔緣環形剪除和瞳孔緣虹膜多點放射狀剪開的方法處理小瞳孔，對這兩種小瞳孔的處理方法的實用性進行比較。

結果：兩組患者術中術后均未出現嚴重并發癥，術中采用瞳孔緣虹膜環形剪除法處理小瞳孔使得手術更安全快捷，縮短了手術時間，兩組比較有統計學差異。

結論：采用瞳孔緣虹膜環形剪除法處理小瞳孔，可有效地在術中維持瞳孔的大小與形態，從而更快更順利地完成手術。

關鍵詞：小瞳孔；白內障； 超聲乳化

【中圖分類號】

R412 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0014-01

粘連性小瞳孔是白內障術中遇到的難題之一，處理不當，容易出現許多并發癥，因此術中需要采用安全有效地方法處理小瞳孔，以取得較好的手術效果。2011年5月～2013年5月我院共收治連性小瞳孔白內障患者35例36只眼，采用瞳孔緣虹膜環形剪除和瞳孔緣多點放射狀剪開的方法處理小瞳孔，均取得了較好的手術效果，前一種方法可有效地在術中維持瞳孔的大小與形態，從而使手術完成得更快更順利。

1 資料和方法

1.1 一般資料： 本組共35例36只眼，男16只眼，女20只眼，年齡46～72歲，均為伴有瞳孔廣泛粘連或膜閉的并發性白內障患者，其中陳舊性葡萄膜炎28只眼，抗青光眼術后3只眼，糖尿病等5只眼。術前檢查：矯正視力為：光感～0.25，光定位均準確，眼壓正常范圍，結膜無充血，房水閃輝均為陰性，虹膜無新生血管，B超檢查未見網脫，近3個月均無葡萄膜炎發作病史。生命體征平穩，無手術禁忌癥。術前充分散瞳后瞳孔大小無變化，直徑均小于3㎜。全部病例平均分成兩組，分別采用瞳孔緣虹膜環形剪除、瞳孔緣虹膜多點放射狀剪開的方法處理。兩組中不同硬度晶狀體核構成比例相當，具有可比性。

1.2 手術方法：

按白內障手術臨床路徑術前常規準備，手術前1～3天滴用左氧氟沙星和雙氯芬酸鈉滴眼液，術前美多麗滴眼表面麻醉。青光眼術后白內障均采用10～12點位透明角膜切口以避免影響手術濾過泡；其余均為角膜緣后2㎜鞏膜隧道切口。2點位角膜緣側切口，術中使用含腎上腺素的灌注液沖洗前房，以利于后續瞳孔的擴大和虹膜的止血，并使用粘彈劑通過瞳孔緣未粘連處，將粘彈劑注入到后房，鈍性分離虹膜后粘連，對于青光眼術后的瞳孔膜閉或瞳孔緣全部粘連的患者，可以通過虹膜周切口，注入粘彈劑，分離虹膜后粘連，或者用囊膜剪剪除瞳孔區機化膜；隨后用人工晶體定位鉤配合囊膜剪，從主切口開始，沿瞳孔緣周邊后0.5～1㎜，環形剪除虹膜一周，前房再常規撕囊并行白內障超聲乳化手術。術畢，結膜下注射地塞米松2.5mg。結膜囊涂紅霉素眼藥膏，紗布眼墊遮蓋術眼。

術后，白天滴妥布霉素地塞米松滴眼液，雙氯芬酸鈉滴眼液，每天4次，滴復方托吡卡胺滴眼液散瞳2次，睡前涂紅霉素眼藥膏1次，術后角膜水腫（+）以上的，眼藥水滴眼改成1～2小時1次，口服強的松片30mg，共7天。

2 結果

兩組患者經術中小瞳孔處理后均順利完成手術，術中均未出現嚴重并發癥。術后第一天，兩組患者均有不同程度的房水閃光，3～15天消失。術后角膜輕度水腫采用瞳孔緣虹膜環形剪除法者4只眼，占22.2%。另一組7眼，占38.9%，均在一周左右角膜水腫消失。隨訪3～12個月，采用瞳孔緣虹膜環形剪除組術后瞳孔居中，圓形或近似圓形，大小4mm左右，光反射存在，虹膜與人工晶體無粘連；另一組術后5只眼瞳孔變形，3只眼瞳孔不能回縮。兩組術后視力0.1～0.8，所有病例術后視力均有不同程度提高。

術中使用瞳孔緣虹膜環形剪除法處理小瞳孔，手術中瞳孔一直近圓形，且術中瞳孔直徑一直保持在6mm左右，使得連續環形撕囊及超乳過程均順利，平均手術時間12.3±3.23分鐘；另一組，術中瞳孔也能擴大，但由于被放射狀剪開的虹膜邊緣不齊，其游離末端在超乳過程中易被誤吸，有時可由于誤吸牽拉造成虹膜的損傷及出血，而且術中瞳孔大小及形狀維持的穩定性不如前者，從而使手術時間較前一組延長，平均手術時間18.45±2.33分鐘，經統計學方差分析F=25.73，P<0.01，兩組比較有統計學差異。

3 討論

白內障超聲乳化+人工晶體植入術，已成為目前白內障手術中應用最廣泛的一種術式。而能正常散大的瞳孔則是順利完成手術的先決條件，因此術中需要采用安全有效地方法擴大瞳孔，從而減少術中操作的盲目性，減少手術并發癥的發生。所以粘連性小瞳孔白內障手術成功的關鍵是術中合理的瞳孔散大，增加手術操作的可視空間。而術后圓形規則的瞳孔也是影響視覺質量的因素之一。國內有報道，圓形的瞳孔會有更好的近視力^[1]。因此白內障手術時不僅僅是安全的摘除白內障植入人工晶體，能維持術后瞳孔正常的圓形，對患者視功能的恢復也很重要。我們在術中處理小瞳孔采用這兩種方法進行比對，發現瞳孔緣虹膜多點放射狀剪開的方法擴大瞳孔，剪開的瞳孔緣會有鋸齒狀的虹膜漂浮，很容易誤吸入超乳頭針口，影響手術操作，而且術后前房反應較重，部分患者術后瞳孔不能回縮且不能保持圓形，患者易出現術后眩光。而環形剪除法則能更有效保持術中瞳孔的大小及形狀，且術后患者瞳孔能維持規則的圓形，從而能順利完成手術并取得滿意的效果。值得提醒的是，剪除瞳孔緣虹膜要注意切除范圍不要超過1mm，否則會影響術后瞳孔的縮小，且影響瞳孔的形狀。因此，對于嚴重虹膜后粘連的小瞳孔白內障手術，手術中采用瞳孔緣虹膜環形剪除法處理小瞳孔安全有效，且操作簡便實用，術后能獲得較好視功能，無嚴重并發癥。

參考文獻

[1] 畢宏生，董衛紅，王興榮等.小瞳孔白內障摘除、人工晶體植入聯合瞳孔成形術.中國實用眼科雜志，2003，21（6）：470-471