胰島素治療105例糖尿病腎病患者治療回顧性分析

摘要：糖尿病腎病（diabetic nephropathy， DN）是糖尿病的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病的首位原因，嚴(yán)重影響了人類健康和生活質(zhì)量。它的早期表現(xiàn)為間歇性無癥狀性微量蛋白尿^[1]。我國近年來糖尿病發(fā)病率不斷上升，患病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位^[2]，據(jù)我院近8年來收集住院糖尿病患者308例，在除外其他腎臟病后的105例尿蛋白陽性者（或伴少許管型），臨床診斷符合糖尿病腎病，使用胰島素治療，并發(fā)腎功能衰竭的患者作腹膜透析和血液透析

關(guān)鍵詞：胰島素治療；糖尿病性腎病；尿蛋白陽性者；腎功能受損；腎衰竭；回顧性分析

Insulin treatment diabetic patients with nephropathy retrospective analysis in 105 Cases of patients

Jiang Shao-kun， Ling Han-xin， Lu Ying-jun， Wang Li （Guangzhou Twelfth People’s Hospital，Guangzhou，Guangdong 510620，China）

Abstract：

Diabetic nephropathy is a major complication of diabetes， is the number one cause of end-stage renal disease， a serious impact on human health and quality of life. It as an early manifestation of intermittent asymptomatic urinary micro protein ^[1]. China in recent years， the incidence of diabetes is rising， the number of patients after India， ranked second in the world ^[3]， according to nearly 8 years in our hospital were collected 308 cases of patients with diabetes， in 105 cases with positive urine protein except kidney disease after （or with little tube type）， clinical diagnosis accord with diabetic nephropathy， the use of insulin therapy， patients with renal failure patients undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis

Key words：Insulin treatment diabetic nephropathy Urinary protein was positive Impaired renal function Renal failure A retrospective analysis

【中圖分類號(hào)】

R917 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0001-01

糖尿病腎病（diabetic nephropathy， DN）是糖尿病的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病的首位原因，嚴(yán)重影響了人類健康和生活質(zhì)量。它的早期表現(xiàn)為間歇性無癥狀性微量蛋白尿^[1]。國際上發(fā)現(xiàn)2型糖尿病也是嚴(yán)重危害人們健康的疾病，特別是對(duì)腎功能的影響不容忽視，由糖尿病引起的終末期腎病（ESRD，end-stage renal disease）在逐漸增加^[2]。我國近年來糖尿病發(fā)病率不斷上升，患病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位^[3]，據(jù)本院近8年來收集住院糖尿病患者321例，在除外其他腎臟病后的105例尿蛋白陽性者（或伴少許管型），大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)RENAAL的研究也表明：蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的最危險(xiǎn)因素^[4]。臨床診斷符合糖尿病腎病，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

本組糖尿病性腎臟病變105例，占同期糖尿病住院病人的34.1%。男性58例，占同期男性糖尿病人的32.2%；女性47例，占同期女性糖尿病人的36.3%。年齡最小者14歲，最大者82歲，40歲以下者23例（21.9%），41歲以上者82例（78.1%）糖尿病病程記載最短者2月，最長(zhǎng)者22年。病程在2年以內(nèi)者41例（39.0%），2年以上者64例（61.0%）。

尿蛋白程度：自少許至++++不等。以少許～+者74例（70.4%）。++～+++者22例（21.0%）。++++（24小時(shí)尿蛋白定量>3.0克）；并表現(xiàn)腎病綜合征者9例（8.6%）。

腎功能檢查：68例測(cè)定了學(xué)尿素氮和肌酐，部分病理測(cè)定了內(nèi)生肌酐清除率。若以血尿素氮>7.6mmol/L，肌酐>178μmol/L為異常者，有腎功能損害者36例（52.9%）。其中蛋白尿<+，而有腎功能損害者為34.1%；≥+++者，均有不同程度的腎功能損害（見表1）在105例中有慢性腎功能衰竭者8例（7.6%）。

105例糖尿病性腎臟病變，有其他并發(fā)癥者計(jì)：視網(wǎng)膜病變37例（35.2%）；白內(nèi)障21例（20.0%）；酮癥酸中毒22例（21.0）；高血壓25例（23.8%）；冠心病及心肌梗塞12例（11.4%）；末梢神經(jīng)11（10.5%）；肢端壞死3例（2.9%），其中1例行了截肢手術(shù)。

治療方案及結(jié)果：以胰島素治療^[6]和飲食治療為主86例病情輕者，血糖得到較好的控制，監(jiān)測(cè)腎功能受損得到緩解。10例并發(fā)腎功能衰竭作腹膜透析和血液透析，腹膜透析 （PD）是治療急、慢性腎衰竭的主要有效手段之一 ，而且操作簡(jiǎn)便 ，易于掌握 ，不需特殊設(shè)備^[7] 而血液透析是治療高齡慢性腎衰竭患者的有效手段^[8]， 并用胰島素治療^[6] 高血糖及合并使用血管緊張素Ⅱ（厄貝沙坦）治療^[9]使病情緩解，腎功能衰竭的主要特征是白蛋白尿的出現(xiàn)，標(biāo)志著腎病的存在，控制和減少尿蛋白是控制DN進(jìn)展的關(guān)鍵。血管緊張素Ⅱ（AⅡ）在DN的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，AⅡ活性抑制劑可以延緩或阻止AⅡ?qū)δI臟的慢性損害^[10] 并且厄貝沙坦等血管緊張素Ⅱ（AⅡ）類藥物無明顯不良反應(yīng) ^[11]。9例死亡（8.4%），直接死于腎功能衰竭3例，霉菌性敗血癥1例，腎移植急性排斥1例，冠心病心肌梗塞2例，酮癥酸中毒1例，肢端壞死1例。

2 討論

糖尿病性腎病起病隱匿，隨著糖尿病發(fā)病率增加而呈逐年上升趨勢(shì)，因早期無癥狀、僅有間歇性微蛋白尿往往不被重視。

本組糖尿病腎病105例，占同期糖尿病住院病人的34.1%，與有關(guān)報(bào)道相近^[1]。如不早期發(fā)現(xiàn)并治療以及透析不充分最終會(huì)導(dǎo)致終末期腎病，并導(dǎo)致死亡^[12]，而死亡于尿毒癥或其他并發(fā)癥。糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病死亡率為未并發(fā)腎病者的30倍。一旦發(fā)生臨床腎病則缺少有效方法制止其發(fā)展。當(dāng)尿蛋白排泄量>0.5g/24h，則治療已較困難，所以糖尿病腎病的早期診斷和及時(shí)治療，以胰島素治療^[6] 為藥物治療方案，并根據(jù)病情調(diào)整降糖藥物，阻止糖尿病腎功能的減退，防止發(fā)展為糖尿病腎病有很重要的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)糖尿病患者的預(yù)后很重要。糖尿病腎病包括五個(gè)階段：①高灌注高過濾期，②運(yùn)動(dòng)高微量蛋白尿期，③持續(xù)性微量蛋白尿期，④糖尿病腎病期，⑤腎衰期^[13]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)DN進(jìn)入第四期，Ccr在20-30ml/min并出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀應(yīng)準(zhǔn)備替代治療。

本組病例84.1%患者為微量尿蛋白（+～++），24小時(shí)尿蛋白是<0.5g，經(jīng)降血糖和結(jié)合其他輔助治療腎功能受損緩解。為此，強(qiáng)化治療高血糖可預(yù)防DN的發(fā)生或延緩腎臟疾病的進(jìn)展^[14]。

但終末期DN應(yīng)采用何種替代方式目前尚無定論。從本組9例DN死者平均尿蛋白定量均>0.5g/24h，并持續(xù)病程較長(zhǎng)，年齡偏高，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因^[15]。如何改善DN的遠(yuǎn)程發(fā)生率？筆者意見為DN的早期預(yù)防和治療具有重要的意義。臨床醫(yī)生及臨床藥師緊密合作，重視早期診斷并及時(shí)采取綜合防治措施以延緩DN的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)已進(jìn)入終末期的DN患者應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇合適的替代治療，并且選擇最佳的替代治療時(shí)機(jī)十分重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳志媛. 尿微量蛋白在糖尿病早期的臨床應(yīng)用.《中國保健》醫(yī)學(xué)研究版.16卷.20期.199

[2] Ritz E， Rychlik I， Locatelli F， Halimi S. End-stage renal failure in type 2 diabetes — a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 1999；34：795-808.

[3] WildS， RoglicG， GreenA， etal. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030[J]. Diabetes care.2004，27（5）：1047-1053.

[4] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J]. N Engl J Med，1993，329（）：977-986.

[5] Keane WF， Brenner BM， De Zeeuw D， et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy： The RENAAL Study. Kidney Int 2003；63（4）：1499-1507.

[6] IDEAL Study Steering Committee. The Initiating Dialysis Early and Late （IDEAL） study： study rationale and design[J]. Perit Dial Int，2004，24 （2）：176-181.

[7] 劉春梅.劉永.徐琨. 糖尿病腎病慢性腎衰患者血液透析對(duì)胰島素治療影響的觀察. 《貴州醫(yī)藥》. 2003年07期.628

[8] 李龍海.腹膜透析治療腎功能衰竭時(shí)植管方法的臨床探討. 《安徽醫(yī)學(xué)》. 2005 年第 26 卷第 2 期.127

[9] 田軍.張金元.胡大勇.于秀持 陸石.高齡尿毒癥患者血液透析的臨床探討《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》2005年9月第6卷 第9期 .52

[10] 毛園園.厄貝沙坦治療糖尿病腎病的臨床研究《當(dāng)代醫(yī)學(xué)（學(xué)術(shù)版）》 2008年04期.151

[11] 楊詠梅.厄貝沙坦治療糖尿病腎病的有效性和安全性《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》 2009年30期.54

[12] 李思甌.厄貝沙坦治療糖尿病腎病36例療效觀察《中國現(xiàn)代醫(yī)生》 2012年06期.35

[13] 宛家奎，水潤(rùn)芝，余蕾.268例維持性血液透析患者長(zhǎng)期生存分析《中華全科醫(yī)學(xué)》 2008年10期.34

[14] 陳茵.糖尿病腎病發(fā)展五階段《心血管病防治知識(shí)》 2004年05期 56

[15] 劉俊伏.趙勇軍.李軍偉.張剛.早期糖尿病腎病預(yù)防及治療研究進(jìn)展《醫(yī)學(xué)研究與教育》 2010年4月.第2期.83

[16] 王雪峰.尿微量蛋白聯(lián)合尿酶檢測(cè)對(duì)觀察糖尿病早期腎損傷的作用《微循環(huán)學(xué)》2007年17期 63-64