牙源性疼痛的治療體會

摘要：目的：探討牙源性疼痛的治療方法。方法：牙髓炎和根尖周炎是引起牙源性疼痛的常見疾病，控制疼痛保證治療療順利完成。結論：口腔患者多為牙痛，問診應圍繞疼痛情況仔細詢問。牙體牙髓治療前，應盡量消除患者焦慮、緊張和恐懼的情緒。對患者表現出高度的同情心和關懷，切忌對患者訓斥。與患者建立良好的交流，必要時，可給以鎮靜藥。

關鍵詞：牙源性疼痛；牙髓炎；根尖周炎【中圖分類號】R781.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0206-01

牙髓發生炎癥反應時，可導致局部組織水腫和組織壓的升高。牙髓中的感覺神經纖維主要是c纖維，對壓力非常敏感，組織壓升高的壓迫作用可使c纖維的末梢興奮，沖動傳至中樞，最后導致疼痛[1]。對于急癥患者，控制疼痛和保證治療的順利進行非常重要。一旦作出診斷，確定治療方案，應該告知患者將要進行的治療過程和可能會產生的感覺，這對于順利完成治療有幫助。患者對治療的恐懼和焦慮是正常的。

1臨床資料

選取臨床2012年10月～2013年10月收治的100例牙源性疼痛患者，其中牙髓炎患者60例，根尖周炎患者40例，其中男70例，女30例，年齡8～82歲。牙髓炎時疼痛一般不能定位，慢性根尖周炎時為鈍痛，急性發作時亦可產生劇烈疼痛。

2方法

2.1麻醉技術

2.1.1神經阻滯麻醉：是將麻醉劑注射到神經千周圍以獲得局麻效果的一種常規的麻醉技術。常用的有上齒槽后神經阻滯麻醉和下齒槽神經阻滯麻醉，適用于上下頜磨牙。但臨床上也有一些對阻滯麻醉效果不理想的患牙。可能的解釋是：C纖維上存在鈉離子通道，當神經發生炎癥反應時，使C纖維敏感，并且產生炎性疼痛；鈉離子通道對利多卡因也耐受，在下頜阻滯麻醉后，患者可能已出現同側的唇和舌麻醉，但由于鈉離子通道沒有充分被麻醉劑阻滯，所以進入活髓牙的髓腔時仍會引起疼痛。所以，為了獲得良好的麻醉效果，對于常規的神經阻滯，牙周膜注射和骨內注射是有效的補充。

2.1.2局部浸潤麻醉： 又稱骨膜上浸潤麻醉，是將麻醉液注射到根尖部的骨膜上，通過麻醉液的滲透作用來獲得無痛。當注射區有急性炎癥時，或存在麻醉劑不能滲透的密質骨時，骨膜上浸潤麻醉效果一般不佳，需要采用其他麻醉方法。

2.1.3牙周膜內注射：牙周膜內注射具有麻醉劑用量較小，副作用少，麻醉范圍局限，作用迅速等特點，可用于確定疼痛牙根。但有嚴重牙周疾患或牙齦有炎癥的患牙，為了避免引起感染擴散，禁忌使用該法。

2.1.4牙髓內注射： 將麻醉劑直接注入牙髓組織的一種麻醉方法。如果髓腔暴露，牙髓仍有活力，髓腔內注射可以麻醉殘余的牙髓組織。牙髓內注射進針時較疼痛，不易被患者接受，故一般不單獨采用該方法。多用于阻滯麻醉、浸潤麻醉和牙周膜內注射的追加麻醉。

2.2膿腫切排： 膿腫擴散會引起嚴重的并發癥，應該及時進行治療。膿腫的處理包括在局部麻醉下切開排膿和給予抗菌藥物。如果根管治療尚未充填或者充填不當，應該再次行根管治療，徹底預備和沖洗根管，開放根尖以便讓根尖周組織獲得排膿通道。對于充填完善和根尖鈣化堵塞的牙，因為缺少從根管排放的通道，所以必須切開彌散腫脹的軟組織以達到促進組織排放膿液的目的[2]。膿腫切排時應注意在神經孔的區域內切排時，要防止下方的神經受到損傷。切開的時機一般在急性炎癥的第4～5天，局部有較為明確的波動感，或穿刺檢查如果回抽有膿，行即刻切開。但選擇腫塊硬的時候切開，還是變軟時再切，仍然存在爭議。早期腫塊較硬時切開可能只有少量的出血，但可以降低組織壓力。膿腫的輔助治療主要包括：支持療法、流質、止痛劑和口腔衛生保健。

2.3抗菌藥物治療：青霉素可以有效殺滅大多數需氧和厭氧口腔菌群，在許多口腔感染中是首選藥物。阿莫西林是青霉素的一種衍生物，抗菌譜更廣泛，然而它比青霉素更易產生耐藥性。甲硝唑是一種人工合成的殺菌藥，能有效地殺死厭氧菌，然而它對兼性厭氧菌不起作用，如果青霉素使用48～72小時仍不見效，則建議青霉素和甲硝唑聯合使用。青霉素過敏患者可選用林可霉素，它具有對抗β-內酰胺酶的作用，對口腔頜面部感染有效。紅霉素也常被用于對青霉素過敏的患者，但對大多數厭氧菌都沒有作用。選擇適當的抗菌藥和藥物劑量是非常重要的，為了達到藥物治療的濃度而又降低產生耐藥菌的可能性，抗菌藥物治療必須短療程而大劑量，患者應嚴格遵守醫囑并完成整個療程。對根管治療前預防性給予抗菌藥物可以減少疼痛的觀點一直存在爭論。研究表明，預防性給予青霉素和減少根管治療術后疼痛無關，并沒有降低疼痛發生率。所以一般不支持預防性應用抗菌藥物。抗菌藥物在治療的同時，還存在許多副作用和并發癥，例如惡心、腹瀉、過敏反應、二重感染和耐藥性等。醫生在使用抗菌藥物治療時應該慎重考慮。

2.4皮質類固醇類藥的使用：皮質類固醇可以通過阻斷炎性反應而減輕炎癥和疼痛。牙源性疼痛大多與炎癥和免疫機制有關，所以，術前術后使用皮質類固醇藥物可以減少疼痛的發生率，特別對中、重度疼痛的患者。但對與感染和腫脹有關的疼痛效果不明顯。皮質類固醇類藥物可以作為根管內用藥來控制疼痛。研究發現，地塞米松局部滲透對于預備后根尖組織可以產生明顯的抗炎作用。牙本質和牙髓的研究也證實地塞米松可降低降鈣素基因相關肽和P物質的免疫反應，減少牙髓的神經性反應，抑制損傷的神經中樞反應。

3討論

牙髓疼痛可能由齲齒、牙折、損傷以及許多不明確的原因，例如發育異常、正畸中牙移動等因素引起，當確診后，疼痛的原因必須弄清楚，臨床診斷必須與病因學診斷一致。良好的麻醉對于治療急性牙源性疼痛極為重要。于有彌散的腫塊、引流不通暢和免疫力低下的患者，雖然只有較小的感染，也必須使用抗菌藥物。

參考文獻

[1]皮昕.口腔解剖生理學[M]，4版，北京：人民衛生出版社，2000：68.

[2]賈玉生 ，李善英.冠心病致心源性牙痛診治7例報告.臨床口腔醫學雜志.2005.701-702.