心包填塞多普勒超聲診斷

摘要：目的：探討心包填塞患者多普勒超聲診斷價(jià)值。方法：探討36例心包填塞患者行多普勒超聲診斷資料進(jìn)行分析。結(jié)果：多普勒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為吸氣時(shí)IVRT增加，左室射血時(shí)間減少；吸氣時(shí)三尖瓣血流速度及時(shí)間速度積分增加>25%，二尖瓣血流速度及時(shí)間速度積分降低>22%；肝靜脈血流頻譜呼氣時(shí)舒張期前向血流明顯減少或呼氣時(shí)心房有明顯的逆轉(zhuǎn)血流。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖是診斷心包填塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于指導(dǎo)治療是必須的。正確診斷、迅速處理是防止不良預(yù)后的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞： 心包填塞；多普勒超聲診斷【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0182-01

心包填塞通常由心包積液引起，少數(shù)可由心臟手術(shù)、外傷或心包穿刺術(shù)后心包內(nèi)血腫引起。臨床上心包填塞征象很明顯，表現(xiàn)為低心輸出量、低血壓、心動(dòng)過(guò)速和頸靜脈壓力升高。體格檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降10mmHg以上） [1]。選取臨床2012年3月～2013年10月收治的36例心包填塞患者多普勒超聲診斷分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的36例心包填塞患者，其中男性30例，女性6例，年齡16～66歲。

1.2檢查方法：應(yīng)用二維及M型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)有無(wú)心包積液、心包腔內(nèi)血腫及心臟有無(wú)破裂等，觀察心房和心室腔形狀改變及室間隔運(yùn)動(dòng)情況；應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)各瓣口及大血管血流動(dòng)力學(xué)變化。

1.3多普勒超聲表現(xiàn)

1.3.1彩色多普勒：心包填塞伴有中到大量彌漫性積液時(shí)，二維超聲及多普勒檢查中會(huì)顯示其顯著的生理變化。二維超聲表現(xiàn)為中到大量心包積液、右房收縮期塌陷（時(shí)間上超過(guò)l/3收縮期）、右室舒張期塌陷、左室及右室容量隨呼吸交替性變化（由于室間隔的運(yùn)動(dòng)不同）、下腔靜脈淤血等（說(shuō)明右房壓升高） [2]。多普勒超聲表現(xiàn)為左、右室舒張期充盈隨呼吸交替性變化，吸氣后第一次心跳時(shí)右室充盈量增加，左室充盈量減少。（1）右房收縮期塌陷：當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過(guò)右房收縮壓（右房壓力曲線最低點(diǎn)）時(shí)，右房游離壁會(huì)發(fā)生塌陷。因?yàn)橛曳坑坞x壁是一種薄的、易變結(jié)構(gòu)，因此在無(wú)心包填塞生理改變時(shí)也可出現(xiàn)一過(guò)性塌陷。右房塌陷時(shí)間相對(duì)于心動(dòng)周期越長(zhǎng)，表明發(fā)生心包填塞的可能性越大，塌陷時(shí)間超過(guò)收縮期的1/3，診斷心包填塞的敏感性為94%，特異性為100%，仔細(xì)、一幀幀的分析二維超聲表現(xiàn)對(duì)該現(xiàn)象評(píng)價(jià)很有意義。（2）右室舒張期塌陷：當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過(guò)右室舒張期壓力，右室游離壁厚度及順應(yīng)性正常時(shí)，右室可發(fā)生舒張期塌陷。右室肥厚或心包浸潤(rùn)性病變可使右室舒張期壓力介于心包腔和正常右室腔壓力之間，從而使游離壁不表現(xiàn)為塌陷。觀察右室舒張期塌陷最佳切面為左室長(zhǎng)軸切面或劍下切面。如果在二維圖像上右室壁隨時(shí)間運(yùn)動(dòng)的圖像不清晰，則通過(guò)右室游離壁的M一型超聲將有所幫助。某種程度上，右室塌陷較短暫的右房收縮期塌陷診斷心包填塞的敏感性低（60～90%），但特異性高（85%～100%）。

（3）右室容量的交替變化 當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，右室與左室容量的呼吸性交替變化可在二維圖像上顯示。心尖四腔切面表現(xiàn)為吸氣時(shí)右室容量增加（室間隔在舒張期朝向左室，在收縮期朝向右室），而在呼氣時(shí)相反（室間隔運(yùn)動(dòng)正常化）。這種運(yùn)動(dòng)方式與奇脈的物理檢查結(jié)果一致。（4）下腔靜脈過(guò)度充盈 下腔靜脈過(guò)度充盈，是指與心房交界處的下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)其內(nèi)徑縮小小于50%，此現(xiàn)象也被認(rèn)為是心包填塞生理改變的一項(xiàng)指征，其敏感性97%，反映了心包填塞時(shí)右房壓增高。（5）上腔靜脈血流變化 在心包填塞時(shí)，上腔靜脈的舒張期血流消失，只有收縮期血流。心包穿刺抽液后，舒張期血流重新出現(xiàn)；如果在心包穿刺抽液后舒張期血流為主，則提示心包仍然受限。心包切除后血流速度可恢復(fù)正常，收縮期血流速度高于舒張期血流速度。

1.3.2頻譜多普勒：心包填塞患者舒張期充盈隨呼吸變化，與多普勒記錄的右室和左室的舒張期充盈結(jié)果相一致。吸氣時(shí)，右室舒張?jiān)缙诔溆俣仍黾樱笫沂鎻埰诔溆陆怠Ｐ呐K各瓣口呼吸性血流速度波動(dòng)明顯增大。另外，吸氣時(shí)肺動(dòng)脈的血流速度積分增加，而主動(dòng)脈則下降。以舒張期呼吸性交替性充盈比率大于25%為標(biāo)準(zhǔn)可區(qū)分正常的與心包填塞所致的異常的舒張期呼吸性交替充盈的變化，但在某些臨界病例中仍很勉強(qiáng)。心包填塞不是一個(gè)有或無(wú)的現(xiàn)象，隨心臟受壓增加，患者會(huì)表現(xiàn)為程度逐漸加重的血流動(dòng)力學(xué)損害。

2結(jié)果

多普勒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為吸氣時(shí)IVRT增加，左室射血時(shí)間減少；吸氣時(shí)三尖瓣血流速度及時(shí)間速度積分增加>25%，二尖瓣血流速度及時(shí)間速度積分降低>22%；肝靜脈血流頻譜呼氣時(shí)舒張期前向血流明顯減少或呼氣時(shí)心房有明顯的逆轉(zhuǎn)血流。

3討論

心包填塞是一種威脅生命的臨床急癥，正確診斷、迅速處理是防止不良預(yù)后的關(guān)鍵。心包填塞的臨床表現(xiàn)是重要的診斷線索，但無(wú)特異性。超聲心動(dòng)圖則可迅速判定有無(wú)心包積液，并對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)心包填塞患者時(shí)，應(yīng)牢記心包填塞是一個(gè)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的綜合診斷，而且可出現(xiàn)各種程度的填塞生理改變。當(dāng)臨床征象表現(xiàn)為心包填塞時(shí)，如果超聲心動(dòng)圖同時(shí)發(fā)現(xiàn)中到大量的心包積液即可確診[3]。在確定沒(méi)有漏診局限性心包積液的前提下，如果沒(méi)有心包積液就可排除心包填塞診斷。在很少情況下，心包填塞是由于其它縱隔組織壓迫所致。有作者認(rèn)為，在目前的臨床實(shí)踐中，超聲心動(dòng)圖是診斷心包填塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于指導(dǎo)治療是必須的。正確診斷、迅速處理是防止不良預(yù)后的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]錢(qián)蘊(yùn)秋.常見(jiàn)病超聲診斷參考標(biāo)準(zhǔn).第1版.北京：科學(xué)出版社，2007：163.

[2]焱賢，陳作堅(jiān)，周藝等.切面超聲心動(dòng)圖對(duì)民心包積液的定量診斷[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1996，12（3）：45.

[3]王純正，徐智章.超聲診斷學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：126.