時間護理聯合吞咽功能康復訓練在腦卒中吞咽障礙患者早期康復中的應用研究

摘要：目的： 觀察時間護理聯合早期吞咽康復訓練對改善急性腦卒中患者吞咽障礙的效果。方法： 選取160 例急性腦卒中吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組各80例，對照組在常規用藥基礎上予以吞咽功能康復訓練治療，治療組在對照組基礎上采用時間護理。結果：有效率：治療組82.5%，對照組61.3%，2組比較差異有統計學意義（P <0.05）。結論：運用時間護理聯合早期吞咽功能康復訓練，可以改善腦卒中患者吞咽功能，促進疾病康復，提高患者日常生活能力。

關鍵詞： 腦卒中；吞咽障礙；時間護理；康復【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0158-01

腦血管疾病具有高發病率、高死亡率、致殘率和復發率的特點，是威脅人群健康的主要病種之一，據我國衛生部公布的數據顯示，2010年腦血管疾病導致的死亡在農村人群中高居首位，城市人群中居死因譜的第3位[1]。最新資料表明，中國大陸和臺灣地區45歲～74歲年齡段人群首次腦卒中的年發病率為205～584/100000，而歐洲和澳大利亞白人的年發病率為170～335/100000，明顯高于國外。其中吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀，嚴重影響患者日常生活能力。本研究旨在觀察時間護理聯合早期吞咽功能康復訓練對腦卒中患者吞咽功能的影響，現將結果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：2012年1月至2013年1月住院的合并吞咽功能障礙的急性腦卒中患者160例，隨機分為治療組和對照組。治療組80例，其中男43例，女37例；年齡47～78歲，平均（66.88±10.89）歲；對照組80例，其中男42例，女38例；年齡46～79歲，平均（66.94±10.86）歲；兩組一般資料、治療前NIHSS評分、藤島一郎吞咽障礙評分比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2入選標準：診斷為急性腦卒中，均符合1995年全國第4次腦血管病的學術會議中制定的診斷標準[2] ，并經頭顱CT/MRI證實；發病年齡為40～80歲的住院患者，性別不限；使用洼田氏飲水試驗評價方法，存在吞咽障礙；無意識障礙，無嚴重心、肺、肝、腎功能不全；自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1吞咽功能篩查： 所有患者在入院時參照洼田氏飲水試驗 [3]進行吞咽功能評估。患者端坐，觀察喝完30 mL 溫開水所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1 次將水喝完；2 級：分2次以上，能不嗆咳地將水喝完；3 級：能1 次將水喝完，但有嗆咳；4 級：分2 次以上將水喝完，但有嗆咳；5 級：頻繁嗆咳，不能全部將水喝完。正常：1 級，5 s 之內；可疑：1 級，5 s 以上或2 級；異常：3 級、4 級、5 級。

1.3.2康復訓練方法：（1）治療組患者使用時間護理方法，根據人體一天生理周期變化節律，選擇合適的時間進行康復訓練，筆者選擇9：00，16：00，20：00對患者實施吞咽功能康復訓練；對照組則按照康復科常規護理時間8：00，12：00，18：00進行康復訓練。（2）康復訓練方法：吞咽基礎訓練 ①頰肌訓練 示意患者做吸吮動作，可吸吮筷子、手指，繼而做鼓腮、吐氣、微笑等動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌。②舌肌訓練 護士站于患者右側，讓其主動做伸縮舌、舌左右擺動、舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力。舌運動不靈活的患者，由護士協助或患者自己被動做舌不同方向的運動。③吞咽訓練 將冰凍后的棉棒刺激軟腭、舌根以及咽后壁，反復多次后，囑患者做吞咽動作，刺激咽反射。④呼吸咳嗽訓練 囑患者進行深吸氣-憋氣-咳出的動作，咳嗽時要用力，以建立排出氣管內異物的各種防御反射。以上所有的訓練，各項每日3～4次，每次10～20 min 。攝食訓練 對2級、3級吞咽障礙患者以攝食和體位訓練為主；對4 級、5 級吞咽障礙患者均予鼻飼，在鼻飼的基礎上經過吞咽基礎訓練產生一定的吞咽能力后方可進行攝食訓練。主要方法有：①取有利于進食的體位 根據病情給患者坐起或床頭抬高45°，頭稍向前屈使食道向前彎曲成60°左右；不能坐起者取健側臥位，偏癱側肩部墊起，輔助者位于患者健側。這種體位食物不易從口中流出，有利于食團向舌根運送，減少鼻腔反流及誤吸。②攝食量 先以3～4ml開始，然后酌情增加至1 湯匙（約10～20ml），每次進食前清潔口腔，進食時囑患者反復數次，然后再進食。亦可每次進食后飲少量含碳酸鹽飲料（1～2 ml），這樣既可以刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，以免食物殘留引起誤吸。

1.3.3療效評價標準：采用藤島一郎吞咽療效評價標準[4]進行評估。康復療效判斷標準：（1）≥9分為基本痊愈；（2）提高6～8分為明顯好轉；（3）提高3～5分為好轉；（4）1～2分為無效。有效率=（基本痊愈+明顯好轉）/總例數×100%。

1.4統計學方法：應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗、計數資料采用x2檢驗。

2結果

2.1臨床療效： 兩組治療4周臨床療效比較，治療組有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表1

3討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，其發生率在22%～65% 。吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養不良。腦卒中后誤吸可能與發生肺炎的高危險性有關[5]。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量及預后，因此對于吞咽功能的評估及功能康復是腦卒中診療的重要環節，所有急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查，應有經專業訓練的醫務人員（ 言語治療師、醫師或護士） 在入院24小時內進行篩查[6]。時間護理就是根據人體生物節律以及疾病發生發展和轉歸的規律性和相關性，選擇最佳時間或最危險的時間，對患者實施最有效的觀察和護理[7]。

時間護理最早由中醫提出，近年來，其相關研究在理論構建實際應用等方面取得了一定進展[8-9]。在\"關注民權，注重人性，提倡服務\"這一現代護理服務理念下[10]，廣大護理人員了解和應用時間護理，有助于在實際工作中為患者提供更加優質的服務。

生物學家研究指出，人體每天上午9時至11時、下午16時至17時、傍晚19時至21時為精神活動性提高的時間區，表現為精神欣快，喜歡與人接近，樂意回答和提出問題[11]。本研究取這個時間段對患者進行吞咽功能康復訓練，結果表明有效率為82.5%，與對照組比較差異有顯著性（P<0.05），說明吞咽障礙運動訓練聯合時間護理改善吞咽功能較常規康復治療效果更加顯著。從而提高患者的生活質量，增加患者生活信心，使患者早日全面康復，重歸社會和家庭。因此，筆者認為時間護理聯合早期吞咽功能康復訓練能顯著改善患者預后，值得推廣。

參考文獻

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