嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征的護理

摘要：目的：觀察嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床變化，總結其護理措施和注意事項。方法： 選擇2012年5月～2013年10月我院收治的嚴重胸部創傷并發ARDS患者32例，按照患者的病情狀況進行分期，所有患者均進行呼氣末正壓通氣（PEEP），根據病情和分期的不同給予相應的護理措施。觀察患者的臨床轉歸。結果：入選的38例患者中死亡6例，病死率為15.79%，治愈26例，治愈率為84.21%。結論：積極正確的護理措施是嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征患者搶救成功的重要條件。

關鍵詞：嚴重胸部創傷；急性呼吸窘迫；綜合征護理【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0117-02

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指肺內、外的嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。該病起病急驟，發展迅猛，預后極差，死亡率高達50%以上。創傷、感染和休克是發生ARDS的三大主要誘因，多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠離肺的組織造成肺組織的急性損傷，而引起相同的臨床表現。嚴重胸部創傷并發ARDS是臨床上常見的危及生命的嚴重并發癥。有研究發現，嚴重肺挫傷是ARDS的原發病，如果處理不當，易演變為ARDS，死亡率可達2/3左右。早期有效防治是治療ARDS的關鍵。有研究報道，嚴重胸外傷并發ARDS多發生在24 h以內，臨床上須提高警惕，嚴密觀察。ARDS發生早期采取及時有效的搶救措施，如早期切開氣管、呼吸機輔助呼吸等均可明顯降低ARDS的發病率和提高其治愈率。近年來由于缺氧導致的呼吸衰竭致死的患者已明顯減少，ARDS的主要死因已成為多器官衰竭。臨床上對于嚴重胸部創傷并發ARDS患者除必要的藥物治療外，在發病早期給予有效的臨床觀察及護理也尤為重要，我科2012年5月～2013年10月共收治32例重癥胸部創傷并發ARDS患者，取得了良好的護理效果，現報道如下。

1臨床資料

1.132例中男22倒，女10例；年齡18-62歲，平均41.2歲；交通傷16倒，刀刺傷8例，擠壓傷6例.爆炸傷1例，電鋸傷l例；多發肋骨骨折22例.血氣胸18例，肺挫傷20例，支氣管斷裂5例.膈肌破裂4例，心臟大血管損傷6例，合并腹部臟器破裂、顱腦損傷、骨折14倒，休克16倒；32例中急行胸腔、腹腔、顱腦、骨骼手術的共20例（62'5%），入院后并發肺部感染9例。

1.2臨床觀察密切監測入選患者的動脈血氣分析，保持呼吸道通暢，24 h內給予呼吸機行機械通氣，使用2～12 d，平均（7.2～1.9）d。本組入選患者均采用呼氣末正壓（PEEP）通氣，潮氣量為10～15 ml/kg，壓力為5～10 cmHO，參照患者的動脈血氣分析結果實時調整吸入氧分數（FiOz）、PEEP及其他呼吸機的指標。每例同時給予補充液體、控制感染等對癥支持治療措施。

1.3結果：入選的32例患者中死亡6例，病死率為15.79%，其中死于重癥顱腦損傷1例，多器官功能能衰竭5例。治愈26例，治愈率為84.21%。

2護理

2.1心理護理：嚴重胸部創傷多伴有多發傷，患者常常伴有恐懼、煩躁不安、精神緊張等心理變化，搶救的同時需要加強患者的心理護理和疏導。在進行人工氣道輔助呼吸中，主管護士要注意細致、耐心、準確地把握患者通過體態語言所傳遞出來的信息，用溫和的語言，和藹的態度做好治療護理前的解釋工作，爭取家屬和患者的支持，增加他們的信心與安全感，從而減少恐懼與焦慮，主動和積極地配合醫院的治療與護理工作。

2.2基礎護理：嚴重胸部創傷并發ARDS患者一般取平臥位，頭偏向一側，以避免氣管插管漏氣和松脫。注意加強皮膚和口腔護理，保持干燥清潔；維持病房內空氣流通，每日紫外線消毒2次。

2.3吸道的濕化和吸痰：保持呼吸道暢通、解除氣道阻塞，是搶救ARDS的重要措施之一。由于氣管插管和氣管切開，改變了正常的呼吸生理功能，失去了對外界空氣的加溫、加濕和凈化作用，外界空氣直接進入氣管到達肺泡粘膜，使其干燥、充血、分泌物蓄積；另外，氣道內分泌物相對不易排出，積存在肺部小氣管里導致肺不張和繼發肺部感染。因此。應定時呼吸道濕化和吸痰。我們采用以下三種方法進行呼吸道濕化：（1）超聲濕化，將慶大霉素8萬u，a一糜蛋白酶10mg，地塞米松5 mg加入生理鹽水30 d中進行超聲霧化吸入，每次30 min，每日3-4次；（2）直接滴入濕化液，我們用菌必治1.0加生理鹽水250血氣管內滴注，10一12滴/min，24 h內滴入量成人不少于250 m1，以痰液稀釋能咯出或吸出為原則，這樣既可以濕化痰液，又可以預防肺部感染：（3）加溫濕化。使用呼吸機時，將蒸餾水加入濕化罐內，用呼吸機加溫進行濕化。吸痰時動作要輕、迅速，以免損傷呼吸道牯膜，吸痰前后給予純氧10 min，以減少由于吸痰引起的缺氧，以免加重ARDs。同時注意觀察痰液的性質、量及顏色，每次吸痰時間以10-15min為宜。

2.4加強營養支持。由于嚴重胸部創傷并發ARDS患者處于高代謝狀態，消耗增加，抵抗力降低，故應盡早給予營養支持。其中首選經胃腸道補充營養，這不僅可以防止靜脈營養不足與并發癥。同時還能起到保護胃腸道黏膜、防止應激性潰瘍和腸道細菌移位的作用。胃管可在患者的氣管插管取出后拔除，之后可通過個體化、多樣化及少量多餐的形式給予患者高蛋白、易消化的半流質飲食，以增進熱量，刺激患者的食欲。

2.5防止感染：對此類患者要積極防治肺部感染.以免加重ARDS呼吸道的管理對防止肺部感染非常重要。一定需勤翻身、叩背、濕化、吸痰。因入侵性置管（胸腔閉式引流管、氣管插管等）時間長，在護理操作過程中，要嚴格無菌技術操作，預防各環節的感染。本組肺部感染9例，占28.1%，可能與呼吸道管理有關。對已有肺部感染者，根據細菌培養和藥敏試驗選用高度敏感的抗生素，大劑量聯合使用。同時做好口腔、皮膚、泌尿道的護理。

3小結

嚴重胸部創傷并發ARDS的患者其早期癥狀與體癥常不明顯，如果患者出現典型的癥狀與體癥常常已屬中晚期，患者的預后一般不好。因此，對嚴重胸部創傷的患者均應按ARDS的高危者進行觀察、治療和護理，提高醫護人員對患者可能發生ARDS危險的警惕性。如果收治的嚴重胸部創傷患者出現過度呼吸，尤其在循環穩定后，患者仍有呼吸增快或呼吸困難者，醫務人員應考慮到患者可能發生了ARDS，應及時采取相應治療與護理措施。本組入選的嚴重胸部創傷并發ARDS患者經我們積極的治療和精心護理，取得了較好的臨床轉歸，提示積極正確的護理措施是嚴重胸部創傷并發ARDS患者搶救成功的重要條件。

參考文獻

[1]許美春，劉炳學.嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征3z例臨床護理[J].齊魯護理雜志。2009，15（4）j16-17.

[2]徐振平.胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征的護理EJ\"1.當代護士（專科版），2009，（2）：16-17.

[3]王令達，王寶恩.急性呼吸窘迫綜合征分期診斷標準EJ3.中國危蕈病急救醫學，1995.7（6）：348.

[4]明君.葉扛洪，頤輝.非語言交流在心臟手術后建立人工氣道病人中的應用研究.解放軍護理雜志.2000，17（4）；l-3.