食管癌術后吻合口瘺的護理體會

關鍵詞：食管癌；吻合口瘺；護理【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0115-02

胸內吻合口瘺是食管癌手術后極為嚴重的并發癥，死亡率高達50%，據國內外文獻統計，其發生率為3%～5%。2011年4月～2013年8月我科共手術治療食管中下段癌378例，術后發生胸內吻合口瘺23例，無一例發生護理并發癥。為了更進一步提高護理質量，降低胸內吻合口瘺的死亡率，本文就胸內吻合口瘺患者的護理進行探討。

1臨床資料

1.1一般資料：本組共23例，男13例，女10例；年齡最小55歲，最大73歲，60歲以上20例。頸部吻合口瘺11例，胸部吻合口瘺12例。吻合口瘺發生時間：術后3～4天6例，術后6～8天15例，8天以上2例。治療方法與結果：全部均保守治療。瘺口愈合時間：<15天20例，>50天3例。

1.2手術方式及治療結果： 本組23例中，頸部吻合口瘺5例，均為全胃代食管術頸部吻合；胸腔吻合口瘺18例，其中6例為弓上吻合，12例為弓下吻合。吻合口瘺發生在術后5～10天者19例，另4例分別發生在術后12天和13天。5例頸部瘺者采用局部清創、油紗填塞及抗炎治療。18例胸腔瘺者均采用胸腔閉式引流及剖腹近端空腸造瘺行腸內營養。治愈21例，另2例因經濟原因自動放棄住院治療，無院內死亡。

2吻合口瘺的誘發因素

2.1縫合技術不佳：吻合口張力太大，吻合不嚴密或血運被破壞，直接影響吻合口的愈合。現在手術一般采用吻合器和閉合器，明顯降低了吻合口瘺的發生率。

2.2機體缺血缺氧：全麻后吸痰不徹底造成呼吸道不通暢，切口疼痛，患者喜取半臥位，或胃已拉入胸腔內使肺受壓迫，患者術后常有不同程度的呼吸困難、呼吸淺促。術中出血較多，組織灌流量不足，心率快，血壓偏低。我們觀察到術后第1～2天心率快，呼吸淺促的患者，較易發生吻合口瘺。

2.3吻合口位置：患者術后6h一般采取半臥位，吻合口位置越高，受的牽引作用越大，在組織炎癥反應階段，吻合口處黏膜水腫，組織脆弱，由于吻合口兩端受到較大的牽拉，而使吻合口裂開。胃腸減壓管引流不暢，滲液、滲血積聚于胃內，使胃腸急性擴張，使吻合口撕裂。

2.4十二指腸營養管使用不當：營養液輸入太多太快，造成腸內積聚反流，同時大量的營養液的重力作用向下牽拉，也增加了吻合口的張力，影響吻合口的愈合。

2.5其他因素：患者年齡越大，營養狀況越差，合并有感染、慢性疾病，影響術后組織愈合過程。本組378例患者中，60歲以上發生吻合口瘺的概率為12%，60歲以下為4%，統計學上有明顯差異。23例吻合口瘺患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血癥，3例患有老慢支。

3避免吻合口瘺發生的護理體會

3.1心理護理：由于患者病情較重，加之對癌癥的恐懼，往往存在種種憂慮和精神負擔。針對這些問題，我們運用護患溝通技巧，重視非語言交流，同情并理解患者的痛苦，態度和藹，言行溫和，認真傾聽患者主訴，滿足其合理要求，從生活上多給予關心照顧，取得信任，并用通俗易懂的語言介紹疾病發生的原因及相應措施，列舉以往成功的例子，激發患者對生活的信心及與疾病作斗爭的勇氣，更好地配合治療。

3.2生命體征監測：嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并注意與術前進行對比。在術后3天內，體溫可能在37.5℃～38.5℃之間波動，俗稱術后熱，一般無需特殊處理；如果術后體溫在39℃以上且居高不退，應及時報告醫生處理并做好記錄。注意調節好輸液量和輸液速度。輸液太多太快易加重心肺負擔，引起心率加快，太慢則完不成當天的輸液量，易致血容量不足，且影響患者的休息。

3.3胃腸減壓管的護理：妥善管理好胃腸減壓管對預防吻合口瘺的發生有重要意義。食管癌術后由于食管與胃的連接部被切除，術后排氣時間較晚以及胃腸減壓管不暢等均會使消化道內壓增加，加之胸腔負壓的影響極易導致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發瘺。因此術后應妥善固定好胃管并密切觀察引流液的量及性質，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，以降低吻合口瘺的發生率。

3.4引流管的護理：食管癌術后常規置胸腔閉式引流管、胃腸減壓管、十二指腸營養管和導尿管。首先要妥善地固定各引流管，保持引流裝置通暢，其中十二指腸營養管術后當天是關閉的。吻合口瘺發生后，瘺出物及時排出是吻合口瘺愈合的關鍵，因此保持通暢有效的引流是護理工作的重點。造成引流不暢的原因有引流管受壓、扭曲、漏氣、引流物的堵塞。胸腔引流瓶一般置于胸部水平以下40～60cm，每2h左右擠壓1次。胃暢減壓管也需用注射器定時抽吸以防堵塞。其次準確記錄引流量及性狀，如果引出大量鮮血或血性液體，應降低吸引力；如引流不暢，應設法以少量生理鹽水沖洗胃腸減壓管，并應報告醫師處理，以免因胃膨脹加壓于吻合口縫線，使其松動撕裂。食管組織較脆，無漿膜層，吻合口都有不同程度的張力，故胃腸減壓管持續到術后4～5天，引流液變成黃綠色或綠色才能拔除。本組23例吻合口瘺患者，1例是術后當天夜里自行拔除胸部引流管，3例是術后第2天夜里自行拔除胃腸減壓。

3.5飲水與進食：胃暢蠕動尚未恢復前禁忌飲水和進食，術后第1天可自十二指腸營養管緩慢滴入生理鹽水500ml，術后第2天可滴入全能素等或自行配置的牛奶、肉湯、菜湯、果汁等。禁食期間做好口腔護理，根據口腔的酸堿度選擇適宜的漱口液，防止口腔感染。按需要通過靜脈適當補充水分、營養、維生素和抗生素等。合并有糖尿病的老年患者，由于術后多日禁食，使用胰島素可能致低血糖、繼發低血壓，使冠狀動脈灌注不足，引起心肌缺血而并發急性心肌梗死，搶救不及時常危及生命。要經常檢查血糖和尿糖。患者開始進食后早期嚴禁暴飲暴食，也不宜服質硬的藥丸，以免導致晚期吻合口瘺。

3.6體位護理：術后6h內取平臥位，頭偏向頸部吻合口一側，以減少吻合口張力。術后6h后，取低斜坡臥位或半臥位，以利于體位引流，使胸腔內引流物及時有效地引流出來。

3.7十二指腸引流管的護理：對于胸腔吻合口瘺，過去我們通常需做空腸造瘺，通過造瘺口輸入牛奶等營養液，現在由于十二指腸營養管的使用，使患者避免了再次手術造瘺的痛苦，使用方便，價格低廉。十二指腸營養液要現配現用，注意輸入的濃度、溫度、速度，每天總量控制在3000ml左右。我科采用自制的500ml塑料瓶底部剪開一長、寬各2～3cm的開口，瓶口插入一次性輸血器，輸血器遠端直接接入營養管開口即可，輸血器的濾網可直接過濾輸入的自配營養液，防止十二指腸營養管被堵塞，每次輸入營養液前后都要輸入少量的溫水沖洗營養管，防止堵塞，并定時更換輸入管道。

4討論

吻合口瘺是食管癌術后極為嚴重的并發癥之一，死亡的主要原因，通過實施人性化護理，建立良好的護患關系，以消除患者緊張、焦慮、恐懼心理；通過充分發揮家屬這個社會支持系統作用，以增強患者戰勝疾病的信心；通過密切觀察患者的病情變化，加強基礎護理、各種管道的護理及營養支持等，堅持以病人為中心，以提高護理質量為宗旨，提高了患者生存質量且取得了較好效果。

參考文獻

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