硝酸甘油心血管系統不良反應38例分析及合理用藥

摘要：目的： 探討硝酸甘油心血管系統不良反應的規律及特點，為臨床安全用藥提供參考。方法： 對2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系統不良反應進行統計分析。結果：硝酸甘油心血管系統不良反應的臨床癥狀表現主要以頭痛、低血壓為主。結論：臨床上應重視硝酸甘油心血管系統不良反應，確保用藥安全有效。

關鍵詞： 硝酸甘油；心血管系統不良反應；分析；合理用藥【中圖分類號】R972【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-107-02

硝酸甘油作為冠心病心絞痛的治療及預防的常用藥物已廣泛用于臨床，同時也可作為降低血壓或治療充血性心力衰竭，通過擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量而發揮治療作用。雖然該藥的療效普遍良好，但是，隨著該藥在臨床的廣泛應用， 也存在一些明顯的不良反應，心血管系統不良反應就是其中之一，如皮膚潮紅、搏動性頭痛，以及過量導致血壓下降、反射性心律加快等不良反應，常導致患者的依從性差、病情延誤。因此在應用過程中務必引起臨床醫師及藥師的的重視，本文將對2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系統不良反應進行統計分析，為臨床安全、合理應用此藥提供參考。

1資料與方法

2012～2013年我院硝酸甘油心血管系統不良反應病例共38例，對這38例心血管系統不良反應病例進行統計分析，設定編號、性別、年齡、給藥途徑、用法用量、過敏反應的具體癥狀、從給藥到出現不良反應的時間、原患疾病等參數進行分類統計。

2結果

2.1心血管系統不良反應的性別和年齡分布：38例硝酸甘油心血管系統不良反應病例中，男性20例（占52.6% ），女性18例（占47.4% ）。年齡分布情況：年齡30～40歲的有5例（占13.3% ）， 40～50歲的有6例（占15.8% ）， 50～60歲的有8例（占21.0% ），60～70歲的有9例（占23.7% ），> 60歲的有11例（28.9% ）；最小的30歲，最大的75歲。

2. 2心血管系統不良反應的給藥途徑及從給藥到出現不良反應的時間分布： 38例硝酸甘油心血管系統不良反應病例的給藥途徑的比例分布分別為：靜脈滴注給藥明顯多于口服途徑給藥，靜脈滴注31例（占81.6% ），口服給藥7例（占18.4% ）。從給藥到出現不良反應的時間，最快為用藥后立即出現，最遲的是用藥后4d。從給藥到給藥后30min出現的有15例，占總統計例數的39.5%；給藥后30 min到給藥后24小時出現過敏反應的有20例，占總統計例數的52.6%；藥給后24小時出現過敏反應的有2例，占總統計例數的5.3%。

2.3心血管系統不良反應的臨床癥狀分布：38例硝酸甘油心血管系統不良反應病例臨床癥狀表現主要集中在4種類型：血壓下降7例，占總統計例數的18.4%；頭痛不良反應反應15例，占總統計例數的39.5%；心動過緩4例，占總統計例數的10.5%；皮膚潮紅12例，占總統計例數的31.6%。

2.4過敏反應舉例

2.4.1引起嚴重過緩性心律失常：1例68歲男性患者，因胸悶伴陣發性呼吸困難6d入院。冠心病史4年。查體：HR 109次/min，BP 131/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ECG示竇性心律。給予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度靜脈滴注，滴入約100 ml液體時，患者突然出現面色蒼白伴，大汗，意識喪失， 此時測BP 59/45 mmHg。停用硝酸甘油對癥處理后，在短時間內恢復正常。

2.4.2引起皮膚潮紅：1例65歲女性患者，無誘因出現心前區疼痛、胸悶、氣促。給予西地蘭0.4 g、速尿20 mg靜脈注射，不適癥狀好轉。因仍有心前區疼痛， 給予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度靜脈滴注，約10min后，患者出現顏面部潮紅。

2.4.3引起血壓下降：1例58歲女性患者，以\"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病\"入院。入院后給予5%葡萄糖+硝酸甘油10mg以15滴/min速度靜脈滴注，約10min后，患者出現四肢無力，出虛汗，測BP 71/45 mm Hg，予以停藥并給予對癥治療后好轉，診斷為藥物性低血壓引起的虛脫。

2.4.4引起頭痛不良反應：1例69歲男性患者，因\"冠狀動脈粥樣硬化，變異性心絞痛\"入院。入院后給予5%葡萄糖500mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度靜脈滴注，約15min后，患者出現明顯頭痛癥狀，為持續性且較劇烈，難以忍受。停用硝酸甘油后第二天，頭痛略有好轉，停藥第四天患者無頭痛不適癥狀。

2.4.5出現眩暈癥狀：1例60歲的男性患者，因急性心肌梗死入院，第5天護士給予5%葡萄糖250mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度靜脈滴注5 min后，患者下床時忽然感覺心慌、眩暈癥狀，測BP 81/65mm Hg，立即停藥，1小時后癥狀消失，血壓回升至100/70 mm Hg，且無眩暈、心慌等不適癥狀。

3討論

硝酸酯類藥物具有藥理活性的機制主要是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO與內皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環化酶，使平滑肌和其他組織內的環鳥苷酸（cGMP）增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張。硝酸甘油擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，其作用強度呈劑量相關性。外周靜脈擴張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負荷）降低。擴張動脈使外周阻力（后負荷）降低。動靜脈擴張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對心外膜冠狀動脈分支也有擴張作用。治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，有效冠狀動脈灌注壓常能維持，但血壓過度降低或心率增快使舒張期充盈時間縮短時，有效冠狀動脈灌注壓則降低。使增高的中心靜脈壓與肺毛細血管楔嵌壓、肺血管阻力與體循環血管阻力降低。心率通常稍增快，估計是血壓下降的反射性作用。心臟指數可增加、降低或不變。左室充盈壓和外周阻力增高伴心臟指數低的患者，心臟指數可能會有增高。相反，左室充盈壓和心臟指數正常者，靜脈注射用藥可使心臟指數稍有降低。2000年Niemeyer等總結了120年來硝酸酯類的研究結果，將硝酸酯應用于心血管的有益作用總結如下：擴張冠狀動脈；降低心臟前、后負荷；重新分布血流；治療高血壓危象；用于成人呼吸窘迫綜合征；抑制血小板聚集[1]；抑制低密度脂蛋白過氧化；保護血管內皮等。

從本文的分析可知，硝酸甘油所致38例心血管不良反應中，靜脈滴注有31例，占所有病例數的81.6% ，可見靜脈給藥比其他給藥方式更容易引起ADR。有研究表明，男性比女性更容引起ADR，可能是男性具有更多的心血管疾病危險因素[2]，而因為心血管疾病大多發生于中老年人，此類人群發生的ADR也更多。硝酸甘油所致的頭痛，是因為它對頭部血管有擴張作用。因此，在靜脈滴注的過程中，要注意滴速應緩慢，濃度不宜過大，一旦出現此類不良反應，要立即停藥。硝酸甘油可以導致低血壓，原因為它是一種較強的血管擴張藥，進而使回心血量減少，循環血液量減少，引起高血壓、心慌、甚至昏厥。此時應立即停藥，讓患者平臥。由于該藥有個體差異，即給予不同個體同樣劑量、同樣濃度、相同滴速的硝酸甘油，患者反應不同。因此，使用硝酸甘油靜脈滴注時應從小劑量開始（5Lg/min），并注意觀察心率、血壓的變化，滴速常為（10Lg/min～15Lg/min）。

另外，硝酸甘油的作用及不良反應也有時辰藥理學的變化。Yasue等[3]證實，硝酸甘油于早晨 6 時給藥，可有效預防運動性心絞痛的發作及 ECG 異常，給藥后5～6 h 藥效達到最高峰，但 下午15時給藥效果卻很差。作者還證實，硝酸甘油擴張冠脈的作用早晨強，下午弱，而在晚間服藥的吸收較差，生物利用度低，晚間服用常規劑量的普通片不足以維持足夠的有效血藥濃度時間。因此，在不同的用藥時間，也應調整給藥劑量，并注意與此相關的不良反應。

4總結

隨著硝酸酯類藥物臨床研究證據的增多，該類藥物在醫學治療的各個領域起著越來越重要的作用[4]。同時，該藥也存在多種不良反應，臨床醫生應根據病人個體情況的不同個體化給藥，酌情調整給藥時間與劑量，以達到最佳療效和最小的不良反應，這就要求醫師、臨床藥師及護士、患者對該藥的療效、作用特點及不良反應有充分的認識，以減少不良反應的發生，且當問題出現時，不會措手不及。

參考文獻

[1]孫夏燕.硝酸酯類藥物的抗血小板聚集和粘附作用[J].國外醫學心血管疾病分冊， 2002， 29（3）： 105～1061.

[2]王潔耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：259-260.

[3]H Yasue，S Omote，A Takizawa，et al. Circadian variation of exercise.capacity in patients with Prinzmetal's variant angina： role of exercise -induced coronary arterial spasm. Circulation，1979，59： 938.

[4]戚文航1硝酸酯治療新進展[ J]1中華心血管雜志，2002， 30（3）： 187～1881.