陳舊肛裂內括約肌切斷術治療體會

摘要： 目的：探討內括約肌切斷術在陳舊性肛裂治療中的應用及臨床效果。方法：分析2012年～2013年陳舊性肛裂患者60例采用內括約肌切斷術的臨床治療效果。結果：本組60例肛裂患者均治愈出院。創面口愈合時間7～14 d，平均療程10d，無后遺癥及并發癥。結論：內括約肌切斷術是一種治療陳舊性肛裂行之有效的方法。

關鍵詞： 側位內括約肌； 切斷術；陳舊性肛裂；手術【中圖分類號】R657.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0088-01

陳舊肛裂裂口已成梭形潰瘍，同時有皮垂、肛竇炎、肛乳頭肥大，并有周期性疼痛。新鮮肛裂的治療方法同樣適用于陳舊性肛裂，但對于非手術療法無效或經久不愈及有并發癥的肛裂，最好采用手術療法[1]。手術的目的主要是將陳舊性的創面變成新鮮創面，以利于愈合；切斷部分痙攣的肛門內括約肌，減輕疼痛，使創面引流通暢，同樣有利于創面愈合；能夠同時處理并發癥，達到完全治愈。選取臨床2012年10月～2013年10月收治的陳舊性肛裂患者60例側位內括約肌切斷術手術方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的60例陳舊性肛裂患者，其中男25例，女35例，病程2～26年。均有排便時肛門劇痛及便血。便后肛門持續疼痛10min～4h，平均40min。50例裂口在肛門后方，肛門前方6例，前后方都有者5例，肛門側方1例，無合并瘺管。

1.2診斷線：用手牽開肛周皮膚，可見肛管裂口或潰瘍面，偶伴出血。指診或肛門鏡：對于便血較多者，在局麻下行此檢查，鏡下可見肛管內有裂口潰瘍、肛乳頭肥大等典型表現。

1.3方法：患者取側臥位。對肛門部皮膚常規消毒，鋪無菌洞巾。在局部浸潤麻醉下，于截石位6點處肛門皮膚線與肛門白線之間，做0.5～1.0cm的橫切口，達皮下層。而后用尖的蚊式鉗從內括約肌部分肌纖維下方潛行分離至齒狀線處，將其從切口挑出，予以切斷。如有裂痔時，應一并切除，同時也應切除裂口上端的肥大肛乳頭。切口不必縫合，以無菌敷料覆蓋。術后，創面每日換藥1次，或用中藥坐浴，同時口服化痔丸，槐角丸或液狀石蠟等潤腸通便藥物。

2結果

本組60例肛裂患者均治愈出院。創面口愈合時間7～14 d，平均療程10d，無后遺癥及并發癥。

3討論

肛裂主要癥狀是一種特殊的波浪式的撕裂樣疼痛。排便時括約肌擴張，刺激神經末梢引起疼痛，便后疼痛稍減輕片刻，稱疼痛間歇期。隨后，括約肌痙攣又疼痛，有時比大便疼痛時間長，如刀割一般，當括約肌疲乏松弛后疼痛才慢慢減輕。每次大便周而復始如此形式的疼痛，稱疼痛周期，也有稱波浪式疼痛。肛裂疼痛與病人心情緊張有關。心情越緊張，括約肌就越收縮，肛裂就越疼。內括約肌切斷術根據切口的部位不同，又分為后位內括約肌切斷術、側位內括約肌切斷術。后位內括約肌切斷術是在肛管后位皮膚做縱形切口，長2.0～2.5 cm，向上至齒狀線。用左手示指在肛內作引導，切斷0.5～0.7 cm的內括約肌，并發的哨兵痔、肛竇炎、肥大的肛乳頭等可一并切除[2]。注意勿損傷肛門外括約肌，以免造成肛門畸形。有人認為該術式對老年人肛裂不宜采用，但筆者認為只要掌握好切口的深度和長度，該法可以應用于所有的陳舊性肛裂患者。側位內括約肌切斷術是在肛門的左側或右側做切口。根據切斷括約肌操作的不同，又分為開放性和皮下兩種。側位開放性內括約肌切斷術是在肛緣外1.0～ 1.5ml處做一弧形或橫形切口，長約1cm，左手示指在肛管內作引導，右手持小彎止血鉗從切口進入到內、外括約肌之間，至齒狀線處，向腸腔方向分離內括約肌，在肛內示指的幫助下，將部分內括約肌從切口挑出，在直視下切斷，注意斷端止血。絲線縫合切口，切口內盡量避免死腔。在不能確定是內括約肌時，可將切下的肌肉進行組織活檢。該手術的優點是切斷內括約肌在直視下進行，切斷準確，止血充分。側位皮下內括約肌切斷術是切口在肛緣或括約肌間溝，刀片行走于肛管皮下與內括約肌之間，或內、外括約肌之間，通過向內或向外，將內括約肌切斷。此法優點是創口小，痛苦輕，愈合快。但在非直視下操作，有一定的盲目性，必須由有經驗的醫師主刀才行。側位內括約肌切斷術目前在國內已經成為治療陳舊性肛裂的主流術式。

肛裂在后正中，無合并癥、無硬結及瘢痕組織，可在后正中稍偏左或右做內括約肌下段切斷并修理兩側，創口成\"八\"形。肛裂在肛門前方，可在肛管一側做內括約肌切斷，若肛管狹窄過緊，可在肛管左右兩側做內括約肌同時切斷，稍修剪兩側作開放性創面，肛裂局部不處理，同步上藥至痊愈。肛裂合并肛乳頭肥大、裂痔、皮下瘺，或有硬結及瘢痕組織。病變在肛門后位，做內括約肌下段挑出切斷，并切除肛裂瘢痕組織及所有合并癥，兩邊修剪整齊，創口成\"^\"形，傷口大可做全層縫合[3]。肛門前方有結締組織外痔和肛裂，可一并切除，創口修理整齊縫合，亦可開放。切除創面不宜過大，以免瘢痕過大，繼發肛門滲液性失禁。亦不宜過小過短，尤其在后位肛裂切口內切斷內括約肌，創面較深時要保證充分引流，否則傷口難以愈合。切除深度不宜過淺，以免遺漏潛行皮下瘺管。除有潛行瘺管在打開皮下瘺時采取肛裂切口內切斷內括約肌為宜外，盡量做側方內括約肌切斷，用此方法創面愈合快，住院時間短。根據無菌原則要求，宜先做側切，后做肛裂切除擴創術，若先做肛裂擴創，再行側方內括約肌切斷，術者應更換手套、彎鉗，保證無菌，以免側切口感染。

參考文獻

[1]張東銘.肛裂的現代概念.大腸肛門病外科雜志，2001，7（4）：3.

[2]閆如好，段傳誼. 切擴法治療肛裂150例臨床總結. 大腸肛門病外科雜志，2001，7（1）：45-46.

[3]杜紅. 內擴約肌部分切除治療陳舊性肛裂310例臨床觀察. 大腸肛門病外科雜志，2003，9（4）：266.