門靜脈高壓癥外科治療分析

摘要： 目的：探討門靜脈高壓癥患者選擇不同手術方法進行治療效果。方法：回顧性分析2012年1月～2013年6月收治的門靜脈高壓癥患者40例行門-體靜脈分流術、門-奇靜脈斷流術治療的臨床資料進行分析。結果：40例門靜脈高壓癥患者痊愈出院，平均住院時間19.5天，無再出血和肝性腦病，食管下端曲經血管明顯減輕或完全消失。結論：門靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問題，包括第一次出血的預防、急性出血的處理和再次出血的預防。

關鍵詞：門靜脈高壓癥；手術治療；并發癥【中圖分類號】R657.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0070-01

肝門靜脈高壓癥是以肝門靜脈壓力病理性升高為特征的一組臨床綜合征，最主要的病因是肝硬化，是世界范圍的常見病、多發病，病死率較高。肝門靜脈高壓癥手術方式的選擇取決于手術者的技巧及對某種手術掌握的熟練程度。有脾大、脾功能亢進、腹水、食管胃底靜脈曲張出血等臨床表現，一般診斷不困難；當出現消化道大出血時，應與其他原因引起的出血鑒別。2012年1月～2013年6月收治的門靜脈高壓癥患者40例手術治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的門靜脈高壓癥患者40例，男30例，女10例；年齡22～58歲，平均43歲。均有上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進病史，病人均有明顯或重度的脾臟腫大和脾功能亢進癥，肝功能 （Child 分級） ：A 級 11 例，B 級 29例。全組行食道吞鋇或胃鏡檢查，其中食管胃底靜脈中、重度曲張26例，輕度曲張9例，無明顯曲張5例。

1.2方法：（1）門-體靜脈分流術 有非選擇性分流和選擇性分流兩類。目前極少應用非選擇性分流術如門靜脈一下腔靜脈端側分流術。選擇性分流手術有中心性或遠端的脾靜脈一腎靜脈分流術，門靜脈一腔靜脈限制性分流或人造血管\"橋式\"（H形）分流術。（2）門-奇靜脈斷流術 阻斷門靜脈流向奇靜脈的反常血流，達到止血目的。如賁門周圍血管離斷術，手術包括切除脾臟減少門靜脈血流、結扎切斷從胃角切跡到賁門以上6～8cm范圍的胃和食管周圍的血管，包括高位食管支。這種手術相對簡單、能達到有效止血。目前已發現，斷流術后胃黏膜下仍有反常血流，還可合并門靜脈高壓性胃黏膜病變，導致術后再出血。

2結果

40例門靜脈高壓癥患者痊愈出院，平均住院時間19.5天，無再出血和肝性腦病，食管下端曲經血管明顯減輕或完全消失。

3討論

門靜脈高壓癥的主要并發癥臨床表現存在時，診斷并不困難。門靜脈高壓癥診斷成立后，要進一步確定其病因及其嚴重程度，對選擇合適的治療方法和判斷預后非常有幫助。門靜脈高壓癥的治療包括一般治療、原發病治療和并發癥的預防和治療[1]。從門靜脈高壓癥的外科治療現狀和發展趨勢來看，門靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問題，包括第一次出血的預防、急性出血的處理和再次出血的預防。門-體靜脈分流術通過肝門靜脈向體靜脈的血液分流以降低肝門靜脈壓力，達到制止食管曲張靜脈發生破裂出血的目的。分流術控制出血的近、遠期效果滿意，控制出血率一般可達85%～100%。分流術后胃黏膜血循環得到改善，胃黏膜屏障功能得以恢復，胃黏膜充血水腫及病變減輕。存在的主要問題是手術對肝的血液循環，尤其是肝門靜脈血流的影響較大，使肝門靜脈向肝血流減少，甚至形成離肝血流[2]。術后患者肝的營養嚴重缺乏，不同程度地影響肝功能，腦病的發生率較高。此外，有一定比例的患者由于術后分流口血栓形成引起再出血。斷流術既阻斷了門-奇靜脈之間的反常血流，從而防止曲張靜脈破裂出血，又能保持甚至增加肝門靜脈的向肝血流，有利于術后肝功能的保護。聯合斷流術（Sugiura手術）：手術步驟包括經胸和經腹兩部分。手術創傷大，術后并發癥多，國人難以承受，在基層單位更不宜普遍推行。

根據我國的臨床經驗，病人第一次出血死亡率高，通過臨床各項輔助檢查對病人發生出血的可能性預測估計，對肝功能良好、出血可能性大的病人仍主張施行預防性手術。肝移植的目的是治療終末期不可逆轉的肝病，而并非門靜脈高壓癥。國外肝硬化多為酒精性肝硬化，病人難以徹底戒酒，病變不斷進展，所以肝移植效果良好。而我國肝硬化中75%為肝炎后肝硬化，15%為血吸蟲性肝硬化，合理治療，肝功能可保持較穩定狀態，加上經濟條件和肝移植供體來源等具體情況，肝移植暫時還不是我國門靜脈高壓癥治療的主要選擇[3]。隨著血流動力學研究的進展，人們認識到肝門靜脈高壓癥時，肝門靜脈血流的變化十分復雜，治療肝門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血的理想術式應該既能有效地降低肝門靜脈壓，又可保證肝血供。而單純的分流術或斷流術很難滿足上述要求，分流加斷流等聯合術式正引起人們的濃厚興趣。近年來，斷流加分流的聯合手術在臨床上應用日漸增多。常見的術式有賁門周圍血管離斷加腸-腔靜脈側側分流術，脾次全切除腹膜后移位加斷流術，限制性門-腔分流術附加肝動脈鞘切除術、賁門周圍血管離斷加大網膜包腎術，限制性門-腔靜脈側側分流加肝動脈強化灌注術等。初步的實驗研究和臨床觀察顯示，聯合術式既能保持一定的肝門靜脈壓力及肝門靜脈向肝血供，又能疏通肝門靜脈系統的高血流狀態，依據不同術式，其術后并發癥發生率、手術死亡率和再出血率均有不同程度地下降。

參考文獻

[1]徐均耀，楊 鎮，王雄彪，等.門靜脈高壓癥斷流術后并發癥的防治[J].中華普通外科雜志，2004，19（3）：133-135.

[2]冷希圣.加強對肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療的研究.中華普通外科雜志，2002，17（3）：133-134.

[3]崔慶，馮延昌，等.門靜脈高壓癥斷流術后門靜脈系統血栓形成的原因及防治.山東醫藥，2002，42（3）：37-38.