急性心包炎臨床36例治療體會

摘要：目的：探討急性心包炎患者明確病因治療，對癥治療及心包穿刺治療療效。方法：對36例急性心包炎患者臨床治療資料進行分析。結果：治療效果滿意，所有患者均臨床痊愈。結論：有心臟壓塞時首先解除心臟壓塞，病因治療，對癥治療。

關鍵詞：急性心包炎；對癥治療；解除心臟壓塞【中圖分類號】R542.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0066-01

急性心包炎是心包的炎癥，可由多種上述原因引起。如上所述病毒感染是最常見的原因。前驅表現有發熱、全身不適和肌痛，胸骨后或左心前區疼痛，特征性ECG變化以及心包摩擦音可做出診斷[1]。選取2012年6月～2013年6月收治的急性心包炎患者36例臨床治療效果滿意，現分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組診斷為急性心包炎的患者36例，男24例，女12例，年齡38～52歲，平均45.5歲。心包摩擦音15例，肺部干濕啰音12例，胸痛32例，呼吸困難25例，胸悶30例，心悸28例，發熱27例。白細胞增多和紅細胞沉降率升高較常見。系列x線檢查中，急性心包炎時心影常對稱性增大，大血管輪廓消失；

1.2方法

1.2.1藥物治療：首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs）吲哚美辛（B級證據，I類適應證），但因其減少老年患者的冠狀動脈血流，故不推薦用于60歲以上的患者?？蛇x用布洛芬，其具有副作用少、可以改善冠狀動脈血流、有效劑量范圍較大等優點；初始劑量300～800mg，6～8小時1次，持續數天或數周，最好用至心包積液消失；同時應給予胃黏膜保護劑。秋水仙堿（0.5mg，一日2次）單用或與NSAIDs合用可有效控制初次發作或復發（B級證據，Ⅱa類適應證），其副作用要少于NSAIDs。皮質激素僅適用于結締組織病、自身免疫性或尿毒癥性心包炎。心包內給藥的副作用要低于全身應用，且效果較好（B級證據，Ⅱa類適應證）?；謴推诨颊邞⒁怆S訪，觀察有無復發或心包縮窄征象。

1.2.2心包穿刺：心包腔內有大量積液而心臟受壓明顯或出現心臟壓塞時，應行心包腔穿刺以抽液減壓，可使癥狀顯著改善。穿刺前，利用X線檢查或最好先作超聲波檢查確定穿刺的部位和方向。穿刺時穿刺針宜與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯電極相連結進行監護。心包穿刺必須在無菌技術下進行。針頭插入處的皮膚及皮下組織用1%～2%普魯卡因或利多卡因溶液麻醉，然后將針頭刺入，緩慢推進直至穿過有抵抗感的心包壁層為止。如穿刺時未能立即抽得液體，可略轉動針頭、改變方向、略向后退或謹慎地向前進。如覺有心臟搏動，則表示針已觸及心臟，應將針頭稍向后退。針頭進入心包腔，抽液不宜過快，抽液后，可按需要向心包腔內注入藥物進行治療。

2結果

1～3周恢復，治療效果滿意，所有患者均臨床痊愈。

3討論

急性心包炎的主要癥狀是胸痛，其位置、強度和性質可有不同。疼痛經常被描述為急劇或鈍痛。胸痛最常見的位置多在胸前或胸骨后，靠近斜方肌的位置是心包炎疼痛的特殊位置。吸氣、咳嗽或臥位時加重。直立和前傾坐位時減輕。雖然急性心包炎通常需要1～2h形成，但胸痛有時會突然加劇。許多有前驅癥狀的病人提示是由病毒感染所致。急性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療?；颊咭伺P床休息。胸痛時給予鎮靜劑，必要時使用嗎啡類藥物。有明確病因的心包炎患者應針對其病因治療。在通常情況下，用任何非甾體抗炎藥治療特發性急性心包炎，一般可以在24h之內或者更短時間內減輕臨床癥狀[2]。由于其副作用很少，建議使用布洛芬800mg口服，每日3次，共10～14d。秋水仙堿對預防心包積液的復發有良好的治療效果。如果非甾體抗炎藥治療起效緩慢或效果不佳時，建議加用秋水仙堿，負荷劑量2～3mg，以后每天1mg。短期的皮質類固醇能夠非常有效地緩解急性心包炎的疼痛。但臨床很少需要使用，最近的研究表明此類藥物可能會增加復發的機會。因此應當避免使用皮質類固醇，除非必須用于控制對其他治療無效的嚴重癥狀。85%～90%的病人用非甾體抗炎藥物治療，一個療程就可以有效地控制病情，并且沒有后遺癥。少數病人可能在第一次發病數周或數月后復發。復發可用非甾體抗炎藥、秋水仙堿或聯合使用重復治療。在反復復發性心包炎的困難病例，長期用秋水仙堿有良好的預防作用，推薦用于復發的病人[3]。雖然糖皮質激素應避免用于長期、復發性的心包炎。但短程劑量的潑尼松可用于早期緩解癥狀。免疫抑制藥如硫唑嘌呤和環磷酰胺可能有助于這些病人，但很少使用，因為缺少使用這些藥物的經驗。在極少數情況下，對頻繁復發和嚴重的心包炎，盡管經上述積極的藥物治療，仍需要心包切開。但是心包切開的治療效果在這種情況下是未知的，在一組少數病例的報道中，僅極少數病人有效。

心包滲液較多，應及時進行心包穿刺抽液，解除心臟壓塞。抽液不可過快。常用穿刺部位：患者采取半臥位，以胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處為穿刺點，針尖向上向后，緊貼胸骨后面進針；患者取坐位，以左側第五肋間心濁音界內側1～2cm處為穿刺點，針尖向后向內推進，指向脊柱。建議采用前者，以防損傷胸膜及動脈。術前必須認真詳細的查體，嚴格遵守無菌操作，進針應緩慢，當感覺有心臟搏動時，將針頭稍向后退，抽液不宜過快、過多，每次抽液量不應超過1L，以防急性右室擴張[4]。抽液后可向心包腔內注入適量抗生素。如需持續引流，可經軟性J字形導絲引入擴張管，然后插入多孔豬尾巴導管或深靜脈置管，待心包引流液小于25 ml/d時拔除導管。外傷性心包積血與化膿性心包炎均應及時作外科引流。心包穿刺術，除了解除心臟受壓外，也用來證實心包積液的診斷，確定心包炎的病因和注入藥物進行治療。

參考文獻

[1]葉任高 陸再英.內科學第6版[M].北京：人民衛生出版社，2004.832-837.

[2]陳國偉，鄭宗鍔.現代心臟內科學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2002.1249～1261.

[3]吳祥，杜曉馬，蔡思宇.急性心包炎PR段偏移的臨床意義[J].中華心律失常學雜志，2003，7：251.

[4]張桂芬. 急性心包炎臨床診治12例[J]. 中華現代內科學雜志.2006，11.3.11.