50例室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融治療體會(huì)

摘要：目的：分析經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室上性心動(dòng)過(guò)速的療效。方法：選取50例室上性心動(dòng)過(guò)速患者行射頻消融術(shù)，對(duì)射頻消融術(shù)方法及術(shù)中、后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：經(jīng)治療50例室上性心動(dòng)過(guò)速，治愈48例，治愈率96%，失敗2例，復(fù)發(fā)再次行導(dǎo)管消融2例。結(jié)論：射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速療效效果滿意。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管消融術(shù)；心動(dòng)過(guò)速室上性；治療【中圖分類號(hào)】R654.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）02-0057-01

室性心動(dòng)過(guò)速的治療取決于室速引起的癥狀及室速引起猝死的危險(xiǎn)性。根據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)心原性猝死危險(xiǎn)性大小，室速發(fā)生于急性心肌梗死，特別是在急性心肌梗死的最初6 h以內(nèi)，或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者，應(yīng)給予緊急處理[1]。選取臨床2012年2月～2013年12月收治的50例室上性心動(dòng)過(guò)速患者臨床治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的50例室上性心動(dòng)過(guò)速患者，其中男27例，女23例，年齡15～82歲，平均47歲。病程1個(gè)月～20年，平均10年。

1.2心電圖特點(diǎn)：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上畸形的ORS波，QRS波時(shí)限≥0.12 s。心室率在100次/min以上，大多在130～180次/min之間，節(jié)律可稍不勻齊。QRS波與P波無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離，P率慢于心室率。常有繼發(fā)性ST-T改變，即T波方向與 QRS波主波方向相反。起源于束支近端的VT，QRS波時(shí)限<0.12 s，形態(tài)接近正常。室速以一室性早搏開始，發(fā)作和終止均突然。室速引起的癥狀取決于心室率、室速持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響[2]。無(wú)器質(zhì)性心臟病或短暫發(fā)作者癥狀輕微，可僅有心悸。伴有器質(zhì)性心臟病呈持續(xù)性陣發(fā)性室速者，常有心慌、頭暈、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥、心絞痛、心力衰竭。室速頻率快，伴有嚴(yán)重心功能障礙者則常可發(fā)生低血壓、休克，甚至發(fā)展為心室撲動(dòng)和顫動(dòng)。發(fā)作時(shí)心室率愈快，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響愈大，其癥狀愈明顯。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前向患者及其家屬交代病情，包括手術(shù)的必要性和危險(xiǎn)性，患者或其授權(quán)的家屬簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少3～5個(gè)半衰期，對(duì)少數(shù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁的患者，盡可能使用半衰期短的抗心律失常藥物。手術(shù)設(shè)備及器材準(zhǔn)備：多導(dǎo)生理記錄儀、程序刺激儀、射頻消融儀、心肺復(fù)蘇設(shè)備及冠狀竇電極、消融大頭電極等。手術(shù)區(qū)域備皮：雙側(cè)腹股溝、雙側(cè)腋窩及前上胸部。術(shù)前6小時(shí)禁食。抗生素皮試及預(yù)防性應(yīng)用。

1.4消蝕治療（或稱消融術(shù)）：（1） 常規(guī)經(jīng)靜脈放置6F、4極電極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)高位右房、希氏束部位、右室心尖部、冠狀靜脈竇。依次行心房和心室期前程序刺激和分級(jí)遞增刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。心內(nèi)電生理檢查判定左室室速或右室室速。如為左室室速應(yīng)穿刺股動(dòng)脈，消融導(dǎo)管送入左室消融，靜脈注射肝素2000u，隨后每小時(shí)追加1000u，直至操作結(jié)束；（2）激動(dòng)標(biāo)測(cè)：指在VT發(fā)作時(shí)，操作消融導(dǎo)管在目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行細(xì)標(biāo)定位，提示消融電極在VT起源點(diǎn)，或在VT折返環(huán)出口。若標(biāo)測(cè)到最早心室激動(dòng)點(diǎn)，為靶點(diǎn)；（3）起搏標(biāo)測(cè) 以消融電極遠(yuǎn)端起搏心室不同位點(diǎn)，同步記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。若起搏的QRS波與臨床VT的QRS波形態(tài)相同，則此標(biāo)測(cè)位點(diǎn)即VT折返環(huán)出口或出口鄰近，可作消融靶點(diǎn)。此法適用于各類VT的標(biāo)測(cè)；（4）功率為30～50W、溫度60℃消融；（5）反復(fù)程序電刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，可應(yīng)用異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)，以心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)為消融終點(diǎn)。

2結(jié)果

經(jīng)治療50例室上性心動(dòng)過(guò)速，治愈48例，治愈率96%，失敗2例，復(fù)發(fā)再次行導(dǎo)管消融2例。

3討論

導(dǎo)管消融作為治療心律失常的可選手段，導(dǎo)管射頻消融的發(fā)展極大地改變了心動(dòng)過(guò)速患者的處理模式。自1986年引入該技術(shù)以來(lái)，射頻消融已實(shí)際治愈了成千上萬(wàn)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和某些類型室性心動(dòng)過(guò)速患者，緩解了他們的癥狀。持續(xù)性室速大多數(shù)用藥物治療效果較差。反復(fù)發(fā)作且有癥狀、因左心功能不全或開胸危險(xiǎn)因素而又非手術(shù)適應(yīng)證者，或安裝抗心動(dòng)過(guò)速起搏裝置反應(yīng)不良的持續(xù)性室速宜作消蝕治療。對(duì)患者具體要求是：?jiǎn)卧葱猿掷m(xù)性室速；能為臨床電生理檢查所誘發(fā)；血液動(dòng)力學(xué)能耐受進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管標(biāo)測(cè)[3]。消蝕治療可經(jīng)心臟直視手術(shù)或?qū)Ч芟g。成功的消蝕治療決定于精確的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)、定位和破壞在心肌引發(fā)室速的部位。直流電消蝕術(shù)應(yīng)用最早，而治愈率僅12%～45%，成功率較高的是希-蒲系折返性室速包括束支及分支折返性室速。射頻消蝕術(shù)臨床應(yīng)用未久，治愈率不很高，由于：心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)確定室速起始點(diǎn)不十分精確；消蝕深度不能布及心肌深層，位于心內(nèi)膜下層以外的室速可無(wú)效；心內(nèi)膜損傷可造成附壁血栓；室速患者多有器質(zhì)性心臟病，心室消蝕可加重心功能不全或低血壓，因此心內(nèi)消蝕治療室速仍需進(jìn)一步探索提高。

對(duì)于伴有器質(zhì)性心臟疾病的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者ICD是標(biāo)準(zhǔn)治療。而在ICD引起反復(fù)電休克的患者，可嘗試使用導(dǎo)管射頻消融改進(jìn)或消除室性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)，從而減少患者可能經(jīng)歷的休克次數(shù)。導(dǎo)管射頻消融治療臨床的室性心動(dòng)過(guò)速（不是所有的室性心動(dòng)過(guò)速的病灶）的成功率從64%～81%。然而，在擴(kuò)張型心肌病患者中，任何原因?qū)е率д鄯狄l(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速幾乎都可治愈。在治療特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者中，導(dǎo)管射頻消融的高成功率（85%～100%），使其成為替代藥物治療的一個(gè)很好方法。未來(lái)，由于標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展、更好的導(dǎo)管設(shè)計(jì)及利用CT和MRI的實(shí)時(shí)解剖的結(jié)合，導(dǎo)管射頻消融在處理室性心動(dòng)過(guò)速中將可能發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)

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