急進型高血壓臨床急救及治療體會

摘要：目的：探討急進型高血壓患者的急診處理。方法：對30例急進型高血壓患者臨床治療方法分析。結果：降壓治療10 min后血壓有明顯降低，30～40 min趨于正常。30例患者經急救治療血壓保持在160/（100～110）mm Hg，顯效率100%。結論：根據病人的病情，選用一種降壓藥，通常首選硝普鈉。快速給病人用上，血壓下降后，再選用另一種降壓藥維持。并密切監測病人的血壓、生命征和腎、心等重要臟器功能。

關鍵詞：急進型高血壓；急救；降壓【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0049-01

原有高血壓出現病程的迅速發展或加重者，稱為急進型高血壓。舒張壓一般在120mmHg以上，并出現以下情況之一者，診斷為急進型高血壓。近期內血壓的進行性升高；進行性腎功能損害，血清肌酐水平緩慢升高；出現眼底出血，但非視乳頭水腫；已有靶器官損害的進一步加重，如充血性心力衰竭等[1]。現對臨床2011年6月～2013年6月收治的急進型高血壓患臨床急診處理方法進行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的30例急進型高血壓患者，以往均有高血壓病史，其中男25例，女5例，年齡在53～82歲，平均62歲。血壓200～260/100～150Hg，尿內出現紅細胞或蛋白、氮質血癥、酸中毒。由于腎小動脈內彌散性凝血，纖維素樣改變、堵塞、痙攣，可造成嚴重腎缺血、腎素活性增高，繼而出現繼發性醛固酮增多癥，常見低血鉀，可使病情迅速惡化。

1.2急診處理

1.2.1解除癥狀：給病人安靜的環境，并給予鎮靜劑，如苯二氮

類制劑。常用的是地西泮（diazepam），10～20mg，肌注或靜注。可減輕或消除劇烈頭痛，也可減輕惡心嘔吐。

1.2.2降低血壓：需能快速降低血壓的制劑。通常首選硝普鈉。快速給病人用上，血壓下降后，再選用另一種降壓藥維持。并密切監測病人的血壓、生命征和腎、心等重要臟器功能。

1.2.3血壓下降后，尚需給降壓藥維持接近或在正常范圍的血壓。現在降壓藥種類甚多，可根據急診醫師的經驗和病人的病情給藥。卡托普利25～50mg，2～3次/日。此藥抑制RAAS活性，可降低心衰時外周阻力、肺毛細血管楔壓和肺血管阻力，有改善左心室功能的作用，因此對增加CO有利。依那普利5～10mg/d，分1～2次服。腎功能有損的病人，應減量為2.5mg/d。鈣阻滯劑，絡活喜（又名氨氯地平） 5mg/d口服。這是二氯吡啶類長效鈣阻滯劑，雖作用出現較慢，但持續時間長。尼群地平5～10 mg/d，每日早餐時服較好，以后根據血壓情況，可增至20mg/d，分2次服。此藥能擴張血管，松弛血管平滑肌，特別是冠狀動脈，因此不但有持久的降壓作用，對改善冠心病時心肌供血亦有利。

2結果

應根據病人具體病情，決定病人的去留：收入CCU或心臟病專科病房、急診留觀室或帶藥回家，以后到心臟專科門診隨診，繼續抬療和控制高血壓；不能停用降壓藥。降壓治療10 min后血壓有明顯降低，30～40 min趨于正常。30例患者經急救治療血壓保持在160/（100～110）mm Hg，顯效率100%。

3討論

急進型高血壓有高血壓史，但單憑血壓升高一項，尚不能診斷急進型高血壓。必須存在因血壓升高引起的靶器官功能損壞。急進型高壓可以發生在原有慢性高血壓的病人，也可以在發病時即有加速增高的血壓，對靶器官的損壞進展相當快，多數為中青年。發病時血壓就很高，并有增高趨勢的病人，大多合并腎臟疾病，有的臨床家認為是\"腎性高血壓\"[2]。有些專家認為急進型高血壓也就是高血壓危象。嚴格講，從臨床上看，前者屬于高血壓迫切狀態，可在數小時內將血壓降低，并不需降到正常范圍，同時處理合并癥。后者屬于高血壓緊急情況，要求在發病1小時內立即給予有效降壓治療，使血壓下降。發病情況亦有所不同，前者是在一段時間內，血壓快速增高，并損壞靶器官的功能。后者是血壓急劇大幅度升高，發生靶器官功能急性損壞。

如平均血壓在135mmHg以上，或舒張壓在100～110mmHg，一般要求在4～6小時內使原有血壓降低20%～25%；合并有主動脈夾層動脈瘤者，血壓可以降的稍低一些；如果患者不具有惡性高血壓的診斷標準，僅有無明顯癥狀的重度血壓升高，不宜使用靜脈降壓藥物降壓或口服快速降壓藥物降壓。在降低血壓的同時，打斷被過度激活的腎素-血管緊張素系統。根據患者的不同情況和病情的緊急，可以選用轉換酶抑制劑聯合鈣拮抗劑和（或）利尿劑，以及其他類型的降壓劑[3]。惡性高血壓經過降壓處理血壓逐漸接近正常后，可能出現血肌酐濃度的短暫升高。這種情況一般在6～8周后恢復。出現的可能原因是：當有惡性、纖維素性腎硬化腎存在時，起初降壓治療會使腎小球濾過率降低。隨著腎小動脈的愈合和纖維樣物質的清除，腎血管阻力降低，腎小球濾過率增加。轉換酶抑制劑通過減低腎內壓能改善這類腎功能不全的預后。

參考文獻

[1]袁洪，楊侃.老年高血壓.北京：人民衛生出版社，2002，120.

[2]杜鳳和，郭彩霞，丁軍.復方制劑在治療高血壓中的作用.中國醫刊，2002，37（10）：19.

[3]金長康. 魯南欣康靜滴治療老年急進性高血壓23例. 中華現代臨床醫學雜志.2008，6（6）