腹直肌肌皮瓣乳房再造術臨床體會

摘要：目的：探討腹直肌肌皮瓣乳房再造術的臨床治療體會。方法：選取8例乳癌切除后行乳房再造術。結果：所有患者均I期愈合，再造術全部獲得成功。結論：以同側腹壁上動脈為血管蒂，腹直肌攜帶臍水平以下的橫行腹部島狀皮瓣，經皮下隧道轉移至胸前再造乳房。

關鍵詞：腹直肌肌皮瓣乳再造術；乳房再造術；臨床體會【中圖分類號】R655.8【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0045-01

乳房再造只是乳房形態的恢復和重建，乳房再造術后乳房不對稱的治療應以調整再造乳房以達到與健側乳房形態對稱為原則，盡量避免健側乳房手術，增加患者身心負擔。對于部分患者不滿于健側乳房的形態，可行健側乳房的矯正術，多為乳房上提、乳房縮小、隆乳等[1]。選取臨床2011年3月～2013年10月收治行乳房再造術8例臨床治療效果滿意現分析報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的8例乳房再造術患者，年齡45～49歲，平均46歲。小葉原位癌6例，導管內癌2例，均為單側，左側6例，右側2例。均經乳癌根治術后乳房缺損，皮瓣面積7.2 cm×15 cm～9.0cm×30 cm。

1.2方法：可選用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。切取肌皮瓣依設計線在皮瓣緣切開皮膚、皮下達腹直肌前鞘、腹外斜肌淺層，并在該層分離上腹皮瓣至劍突，在對側腹直肌前鞘內外緣平行切開顯露腹直肌，內側近腹白線，外側近聯合緣，并保留前鞘于腹直肌上。分離下腹的橢圓形皮瓣，保留對側腹直肌前鞘于皮瓣內，在皮瓣下緣處切斷前鞘與腹直肌，游離皮瓣至半環線處，顯露下腹壁血管，試阻斷血管檢查肌皮瓣血供，證明上腹壁動脈供血無誤后切斷結扎下腹壁血管，并將以上腹直肌為蒂的下腹部肌皮瓣分離至劍突下及肋緣處，在肋弓與劍突問找到上腹壁血管束并注意保護。將供區聯合腱與對側鞘縫合，加強腹壁。修復供區與肌皮瓣轉移在下腹供區將外側保留的前鞘與白線用4號線加強縫合，將上腹皮瓣向下牽拉重建臍孔，縫合下腹壁創緣，如此可達到下腹去脂之效果。在劍突與肋緣皮下分離隧道至對側缺損區，將肌皮瓣寬裕而不受壓地從這個隧道內轉移至胸壁受區，將皮瓣不需要的部分切除，間斷將肌皮瓣固定在胸壁上，并與對側乳房位置水平，縫合皮瓣與胸壁創緣，如不平整可適當修整或進行二期塑形。乳頭乳暈如缺失，可同時行乳頭乳暈再造，亦可二期重建。術后留置引流條，48h后拔除。常規加壓包扎，并密切注意皮瓣血供情況。

2結果

所有患者均I期愈合，再造術全部獲得成功。術后外觀評價優6例，良2例，可接受度100%。

3討論

自體組織乳房再造技術提供了一個自然的、持久的、美學效果良好的乳房，避免了單純假體/擴張器置入乳房再造的局限性及假體包膜攣縮等并發癥。自體組織乳房再造最常應用的皮瓣是下腹部皮瓣（TRAM、DIEP、SIEA等）和背闊肌肌皮瓣（單純背闊肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣加假體等）。應用腹直肌肌皮瓣再造乳房的方法，以含有腹壁上動脈的腹直肌為蒂，利用腹直肌及其表面皮膚進行乳房再造。此方法攜帶的組織量大，不需要應用假體。

腹直肌位于腹部前正中線兩側，上端起于劍突、第5～7肋軟骨處，下端止于恥骨聯合及恥骨嵴。腹直肌位于腹直肌鞘內，前鞘完整，后鞘在臍下5.8cm，恥骨聯合上9.6cm處形成半環線，此線以下無后鞘。腹直肌肌皮瓣的血液供應主要來自腹壁上下動脈與伴行靜脈，腹壁上動脈為胸廓內動脈分支，自第7肋軟骨穿出，在劍突與肋弓間由腹直肌后鞘進入腹直肌內，后向下走行至臍附近與腹壁下深動脈分支吻合。腹壁下動脈是髂外動脈的分支，斜向上內方經腹直肌外緣，在半環線前穿出腹直肌后鞘進入腹直肌后向上走行。腹壁上、下血管發出肌皮穿支，提供腹直肌表面皮膚的血供。保留腹壁上、下血管之一即可保證肌皮瓣的血供[2]。其血供范圍可超越腹直肌的寬度。多用對側腹直肌肌皮瓣修復乳房缺失，必要時同側肌皮瓣也可采用。仰臥位，首先參照健側乳房位置設計再造乳房的位置，畫出受區的切口。設計以對側上腹直肌前鞘以及腹壁上動靜脈為蒂的下腹部腹直肌肌皮瓣，可起到下腹壁去脂與重建乳房的雙重作用。在腹壁無肥厚情況下，肌皮瓣所帶的皮瓣位置也可根據病人的具體情況靈活設計。

再造乳房的目的就是形成的乳房要形態逼真，手感自然且和對側乳房對稱，術中的塑形就顯得極為重要。單蒂TRAM的位置隨切開的走形而不同。一般來說對于改良根治術的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形態完整，皮瓣內上外下放置，重點突出再造乳房的外側弧線。對于根治術或擴大根治術后的患者，由于胸大肌切除，胸部組織缺損嚴重，胸部的重建需要充填鎖骨下和腋窩部的凹陷和塑造乳房球形體，皮瓣外上內下放置，重點突出腋前襞和乳房的弧線[3]。胸部組織嚴重缺損的患者，需要將皮瓣固定于上臂內側，模擬胸大肌的止點和形態。該類患者組織需求量大，單蒂TRAM常嫌不足，可以選擇雙蒂TRAM，縱行腹直肌肌皮瓣或附加血管吻合。根據造成乳房缺失的不同原因選擇不同的手術時機。乳腺良性腫瘤單純行乳房切除，可同時進行再造手術；幼兒時期的原因造成乳腺發育不良或外傷、燒傷等因素造成的乳房缺失，可在成年后擇期手術；多數情況下，乳癌切除術后的乳房再造可即刻施行，也可在第一次手術后3～6個月后進行二期乳房再造，即在完成化療后進行。如果需要進行放療的，則在放療后6～12個月，待皮膚及皮下瘢痕軟化時進行。所有乳房再造患者，特別是乳癌根治術后的患者，必須是身體健康，情緒穩定，沒有精神及心理障礙，沒有癌癥復發的危險，而且對側乳房是健康的。

參考文獻

[1]穆大力，欒杰，等.應用不同切口與蒂進行乳房縮小整形術的比較[J].中華整形外科雜志，2005，21 （3），169-171.

[2]戚可名，薛富善.整形外科特色治療技術[M].北京：科學技術文獻出版社，126-164.

[3]曹東升，盛 輝，汪春蘭，等. 應用帶少許肌袖的背闊肌肌皮瓣修復下肢軟組織缺損[J]. 中國修復重建外科雜志， 2007，21（11）：1206-1208.