松質骨螺釘內固定治療距骨骨折脫位

【中圖分類號】R683.42【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0043-01

距骨骨折脫位是足部的嚴重損傷，其骨折發生率占全身骨折的0.14%～0.9%，跗骨骨折的3%～6%。隨著交通事故及高處墜落傷的增加，距骨骨折脫位逐漸增加。因其特殊的解剖關系及血液供應，容易發生距骨壞死，創傷性關節炎及骨折不愈等并發癥。目前多趨向手術治療。我院科2008年6月～2013年1月松質骨螺釘固定距骨骨折脫位，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組12例，其中男8例，女4例；年齡25～60歲，平均38.5歲。伴有其他部位骨折者11例，單純骨折1例。受傷原因：高空墜落傷5例，車禍傷7例。手術時間為傷后4h～10 d。距骨骨折按解剖部位分為距骨頭、頸、體部骨折。距骨頸骨折按Hawkins分型（1），本組Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。Ⅰ型：無移位的距骨頸骨折，骨壞死發生率約為10%；Ⅱ型：移位的距骨頸骨折合并距下關節的脫位或半脫位，骨壞死發生率約為40%；Ⅲ型：移位的距骨頸骨折合并踝關節和距下關節的脫位，骨壞死發生率約為90%；Ⅳ型：除了距骨頸骨折移位，距骨體從踝關節和距下關節中脫出外，還伴隨著舟距關節的半脫位，骨壞死發生率幾乎為100%。

1.2手術方法：硬膜外麻醉或腰麻，切開及復位：由于骨折部位及脫位方向不同可采取前后路或內外側切口，以及合并跟骨骨折及舟骨骨折等需要根據實際情況決定。本組兩例骨折合并跟骨骨折則從外側切口顯露距下關節及距骨骨折部位，行螺釘固定及植骨治療。其余均采用前外側切口，復位困難則另取后側切口幫助復位。體部骨折難以復位的及合并距骨距下關節脫位則從內側切口。復位后克氏針臨時固定，透視下位置良好，則空心松質骨螺釘固定骨折兩端。術后石膏外固定8周。

1.3術后處理：抬高患肢并鼓勵患者做足趾關節活動。常規應用抗生素預防感染。術后石膏固定8周，8周后進行不負重踝關節功能鍛煉。逐步加強踝關節活動。定期攝X線片復查，通常在X線片顯示骨折開始愈合后（12～14周）即囑患者逐步負重。

2結果

本組患者術后切口大部分愈合良好，少部分出現皮緣變黑，未影響愈合。骨折均于3-5月內愈合。療效評價參照Kenwright評分系統[2]。優：在劇烈活動時稍有不適，踝關節與距骨周圍關節的活動范圍達正常的90%以上，X線片正常。良： 在劇烈活動時稍有不適，踝關節與距骨周圍關節的活動范圍達正常的50～90%，X線片提示有輕度退行性改變。可：在中等程度活動時即引起疼痛，行走不便。踝關節與距骨周圍關節的活動范圍達正常的20～50%，X線片提示有中等程度退行性關節炎。差： 始終有輕度疼痛與不適，踝關節與距骨周圍關節的活動范圍達正常的25%以下，X線片提示有顯著的退行性變化。本組患者經1～3 y（平均1.3y）隨訪，療效優8例，良3例，可1例，優良率91.7%。

3討論

距骨可分為頭、頸、體三部分。距骨體的上部為滑車，與脛骨下端形成關節，內側與內踝，外側與外踝，全體構成踝關節。距骨體前寬后窄以適應踝關節的屈伸活動。距骨骨折脫位的損傷機制大體可分為兩大類[3]：跖屈內翻及背伸應力損傷。足強力跖屈，距下關節骨間韌帶首先撕裂，其他跗骨與距骨分離向內側移位，距骨留在原位，稱作距骨周圍脫位，如同時合并內翻，因外側韌帶損傷至距骨體自踝穴脫出，稱作距骨脫位。距骨骨折則主要因為足背伸后距骨體部及頸部與脛骨下緣前端相互作用，導致距骨頸部或體部骨折，如距骨體留在原位，距骨頭與足的其他部分一并向前移位，稱為 距骨頸骨折合并距下關節半脫位。如脫位的前足繼續背屈，則迫使距骨體自后內方脫出踝穴。外力停止后，全足回到原位，而將距骨體遺留于踝穴外，稱為距骨頸骨折合并距骨體脫位。

距骨的血供特殊，因此要注意保護其血供，尤其內側三角韌帶的損傷對其影響較大，如需內側切口則選擇內踝截骨為佳。距骨骨折脫位的治療首先在于復位，對于復位困難的選擇后側切口則在實踐中表現滿意，其對血運的影響不大。術中空心加壓螺釘固定能夠促進骨折愈合。有一例患者體部及頸部粉碎骨折，則兩枚螺釘固定后期出現移位，骨折后愈合，但距骨頭部與前足向前，距骨頸被拉伸拉長，脛距關節面對位可。X線片畸形明顯，患者無不適感覺。目前螺釘固定在失狀位上，對于骨折嚴重的固定效果差，如果有橫斷面的微型鋼板固定，則對于復雜粉碎骨折有較好療效。本組療效較好，首先血運破壞少，骨折均愈合，二是患者年輕，恢復快。創傷性關節炎表現不明顯。

對于距骨骨折脫位，早期復位，松質骨螺釘固定，能夠減少血運破壞，減少并發癥的發生，，可以獲得滿意的中期療效，其遠期效果還需進一步觀察。

參考文獻

[1]張世民，李海豐，黃鐵剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2008：205.

[2]高文革，劉玉臣等.距骨骨折脫位的診斷與治療體會[J].局部手術學雜志.2006，11（4）287-288.

[3]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第七版. 北京：人民衛生出版社，2008：2883.