肝腎綜合征36例臨床治療分析

摘要： 目的：探討肝腎綜合征治療方法。方法：對2012年3月至2013年10月36例肝腎綜合征患者的回顧性總結。結果：狀消失，肝腎功能恢復正常12例；癥狀消失，腎功能恢復正常，但肝功能不良19例；無效未達到上述指標5例。結論：治療原發肝病；對癥支持治療；祛除誘發因素以及血液凈化治療。

關鍵詞：肝腎綜合征；臨床治療【中圖分類號】R575【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0042-01

肝腎綜合征（HRS） 是肝功能衰竭綜合征的臨床表現之一， HRS預后兇險，無特殊治療與十分有效的治療措施。鑒于HRS是一種繼發于嚴重肝病的腎功能衰竭，因此肝功能改善是腎臟恢復的前提，故對肝病及其并發癥的治療、改善肝功能是必要的。選取2012年3月至2013年10月36例肝腎綜合征患者臨床治療體會分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的36例肝腎綜合征患者，其中男27例，女9例，年齡19～79歲，平均52歲。符合肝病學會關于肝硬化腹水的治療推薦意見肝腎綜合征的診的主要斷標準[1]。肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化7例，血吸蟲性肝硬化3例。血尿素氮（BUN）>9.0 mmol/L，血肌酐（Scr）>442 μmmol/L，有不同程度的腹水。

1.2方法

1.2.1原發肝臟疾病的治療：對于原發肝臟疾病，如肝硬化、慢性活動性肝炎、重癥肝炎等，進行積極治療是治愈HRS的前提。發生急性腎功能衰竭的重癥肝炎經過胰高血糖素-胰島素、血漿置換以及糖皮質激素綜合治療后，肝病好轉，腎功能也逐漸恢復，HRS逆轉。對于重癥肝病的治療要點包括抗病毒治療、免疫調控治療、促進肝細胞再生、防治肝性腦病以及控制感染等。肝硬化失代償期的患者應該注重腹水治療和保肝治療，合理應用利尿劑，防止腎血流量的減少。

1.2.2對癥支持治療：對于臨床急危重癥的治療中，支持治療與對癥處理有重要價值，在特定情況下甚至是首要的。鑒于HRS無特效治療手段，對癥支持的意義顯得尤為重要。充足的熱量攝入是減少機體自身組織分解代謝的有效措施，同時適量的蛋白供給也是必要的，以保持氮的代謝平衡。停用可加劇氮質血癥的藥物，維持循環的穩定。在去除誘發因素后，酸堿鹽代謝平衡的維持格外重要[2]。一般HRS患者因存在稀釋性低鈉血癥，要限制鈉的攝入；對于長期利尿的患者，則可適當補充。若有低血壓情況的發生，則要細心尋找原因并盡可能糾正。

1.2.3擴容治療：有學者認為有效循環血量的不足是發生HRS的啟動原因，因此主張在腎功能衰竭發生后需要積極的擴容治療以增加腎臟的血液灌注，從而提高腎小球濾過率。可通過中心靜脈壓測定或血壓檢測在明確有效血容量不足時，立即在30～60min內靜脈補液500～1000ml，補充后如尿量增加至30ml/h以上，或尿量超過補液前2h尿量，則應該繼續補液，若中心靜脈壓增高5cmH2O或達到10cmH2O，應減慢或停止補液；若減慢或停止補液后中心靜脈壓有降低，則再按原速度補液。此外，也可輸注血漿、白蛋白或各種代血漿。

1.2.4血管活性藥物的應用：有學者認為，改善腎血流量的血管活性藥物應用，是唯一對HRS內科治療有一定療效的方法。其基本原理是使內臟過度舒張的動脈血管床收縮而改善循環功能，并進一步抑制內源性縮血管系統活性，最終達到增加腎血流量和增加腎灌注的目的。迄今所用的藥物可分為幾大類：血管加壓紊衍生物、血管α腎上腺素受體激動劑、內皮素拮抗劑、內毒素拮抗劑、N-乙酰膽堿及前列腺素類。此外，適當應用糖皮質激素對維持循環穩定也有一定作用。血管加壓素衍生物，例如鳥氨加壓素和八胺加壓素，在不引起腎血管收縮的情況下導致選擇性的內臟血管的收縮，這些物質能逆轉血液的異常分布，改善腎功能，引起GFR的適度增加。α腎上腺素受體激動劑包括去甲腎上腺素與甲氧胺福林。這些藥物作用于血管平滑肌的α腎上腺素受體，產生縮血管效應。與靜脈輸注白蛋白聯合應用可達到改善腎臟低灌注的療效。

2結果

狀消失，肝腎功能恢復正常12例；癥狀消失，腎功能恢復正常，但肝功能不良19例；無效未達到上述指標5例。

3討論

HRS的發病機制尚未完全清楚，治療也缺乏有效措施，肝移植在我國還難以廣泛開展，故重在預防。HRS的臨床實踐中應注意：及時控制消化道出血及繼發感染，適當選用利尿劑，且劑量不易過大；及時糾正因嘔吐、腹瀉失水而導致的血容量降低，及時糾正低蛋白血癥；避免大量放腹水；避免使用對腎臟有毒性的各種藥物如慶大霉素、立克菌星等；避免應用能抑制前列腺素合成的非激素類抗炎止痛藥如消炎痛、保泰松、扶他林、布洛芬等。嚴重肝病患者出現\"高排低阻\"型循環動力學改變，或難以解釋的低血壓時，可用多巴胺或東莨菪堿以預防并發HRS。HRS預后極差，生存時間短，其中Ⅱ型HRS的存活時間一般在6個月以內。

HRS預后兇險，無特殊治療與十分有效的治療措施。鑒于HRS是一種繼發于嚴重肝病的腎功能衰竭，因此肝功能改善是腎臟恢復的前提，故對肝病及其并發癥的治療、改善肝功能是必要的[3]。確定的診斷是前提，對于無法立即確診的可疑 HRS患者，可利用甘露醇擴容試驗來進行鑒別（20%甘露醇60～80ml于5～10min內靜脈注射，若3h內尿量達30～40ml/h以上，則考慮腎前性氮質血癥，排除HRS）。治療原則包括：治療原發肝病；對癥支持治療；祛除誘發因素以及血液凈化治療等。

參考文獻

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，（8）： 324-329.

[2]閻 明，孟繁立.肝硬化肝腎綜合征的治療[J].中華肝臟病雜志，2005，13：458.

[3]聶青和.肝腎綜合征的診斷與治療進展[J].實用臨床醫藥雜志，2007，11（3）：10-11.