淺談結節性甲狀腺腫患者的外科診療

摘要：目的：討論結節性甲狀腺腫患者的外科診療。方法：根據患者的臨床表現與檢查結果結合進行診斷并治療。結論：青春發育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，也不需手術治療。應多食含碘豐富食物。手術方式應根據結節多少、大小、分布而決定。一般可行甲狀腺葉次全切除術或全切除術，也可行近全甲狀腺切除術。

關鍵詞：結節性甲狀腺腫；診斷；治療【中圖分類號】R653【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0039-01

由于甲狀腺非炎性和腫瘤性原因阻礙甲狀腺激素合成，而導致垂體前葉分泌多量促甲狀腺激素，使甲狀腺代償性腫大，稱為單純性甲狀腺腫（simple goiter）。甲狀腺可呈對稱性或多結節性腫大，女性多見。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，甲亢）系由多種病因引起的甲狀腺功能增強，甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合征。其中Graves病（GD）又稱毒性彌漫性甲狀腫，是各種病因所致甲亢中最常見的一種，屬器官特異性自身免疫性疾病。由于TH分泌過多，造成機體神經、循環、消化等系統興奮性增高，代謝亢進。臨床可表現為持續性心率增快，休息、睡眠及一般藥物均不易使其減慢；怕熱或有低熱（一般不超過38℃）；多汗；食欲亢進而體重減輕；易激動、興奮，手和舌的震顫；大便次數增多，稀糊狀但不是腹瀉；收縮壓增高，舒張壓正常或稍低，脈壓增寬。絕大多數患者有程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動；質軟、無壓痛、久病者較韌；腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；左右葉上下極可觸及震顫，常可聽到收縮期吹風樣雜音或連續性收縮期增強的血管雜音，為診斷本病的重要體征。GD患者可伴有浸潤性突眼，少數伴脛前黏液性水腫及指端粗厚。也可呈地方性分布，常因缺碘所致，又稱地方性甲狀腺腫（endemic goiter）。當病灶持續存在或反復惡化及緩解時，甲狀腺不規則增生或再生，逐漸形成結節，則稱為結節性甲狀腺腫（nodular goiter），為甲狀腺外科的常見疾病。下面將結節性甲狀腺腫患者的外科診療分析匯報如下。

1臨床表現

1.1甲狀腺腫大，開始呈彌漫性、對稱性，后出現單個或多個大小不等、質地不一的結節，呈不對稱性。

1.2甲狀腺結節可發生囊性變、壞死、出血、纖維化或鈣化，囊內出血或囊性變可在短期內迅速增大，出現疼痛。

1.3結節生長緩慢，可隨吞咽上下移動。隨腺體增大和結節增多，可出現壓迫癥狀：（1）氣管壓迫：出現堵塞感，呼吸不暢，甚至呼吸困難。氣管可狹窄、彎曲移位或軟化。（2）食管壓迫：巨大甲狀腺腫可伸入氣管和食管之間，造成吞咽困難。（3）喉返神經壓迫：出現聲音嘶啞。（4）頸交感神經壓迫：可出現Horner綜合征（眼球下陷，瞳孔變小，眼瞼下垂）。（5）上腔靜脈壓迫：上腔靜脈綜合征（單側面部、頸部或上肢浮腫），往往由于胸骨后甲狀腺腫壓迫所致。

1.4部分病人可合并甲亢（毒性多結節性甲狀腺腫），可出現甲亢癥狀，但比Graves病癥狀輕。

1.5部分病例的結節可惡變，出現質硬結節，甚至頸部淋巴結腫大。

2診斷要點

（1）多見于地方性甲狀腺腫流行區，病程長，可數年或十數年。多見于成年女性。（2）甲狀腺內可捫及單個或多個大小不等、質地不一的結節，甲狀腺腫結節巨大者可伴有壓迫癥狀，如氣管壓迫、聲嘶、Horner綜合征等。（3）少數可發生癌變，表現為近期腫塊迅速增長，并出現惡性變體征。 （4）合并甲亢病例可表現為甲亢癥狀。（5）甲狀腺功能基本正常，合并甲亢病例可出現T3、T4增高，吸131I率增高。（6）尿碘排泄減少，一般低于100ng/L，血漿蛋白結合碘（PBI）降低。（7）甲狀腺球蛋白（Tg）升高，為衡量碘缺乏的敏感指針。'（8）B超檢查可確定甲狀腺的結節大小，證實甲狀腺內囊性、實性或混合性多發結節的存在。B超引導下細針穿刺細胞學檢查，診斷準確性更高。（9）放射性核素掃描可評估甲狀腺功能狀態，多數結節性甲狀腺腫表現為溫和涼結節。如出現熱結節，表示該結節有自主功能。如發生冷結節，則應警惕惡性結節的存在。（10）CT、MRI有利于胸骨后甲狀腺腫或縱隔甲狀腺腫的診斷。當發現甲狀腺結節時，最重要的是發現結節中是否有癌變，但大多數結節是良性的。甲狀腺癌一般無甲狀腺吸131I功能。若一個甲狀腺結節經甲狀腺片抑制治療后結節縮小或消失，這一事實就基本上否認是癌癥的可能。頸部淋巴結腫大固定，可懷疑癌癥。男性患者發現有單個甲狀腺結節應高度懷疑有癌變的可能。

3治療方案及原則

3.1青春發育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，也不需手術治療。應多食含碘豐富食物。

3.225歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用劑量為左旋甲狀腺素50～100μg/d或甲狀腺素片60～120mg/d，連服3～6個月。

3.3手術指征：（1）結節性甲狀腺腫并有壞死、囊性變、出血，鈣化者。（2）腺葉過于腫大，壓迫氣管、食管、喉返神經或交感神經節而引起臨床癥狀者。（3）胸骨后甲狀腺腫。（4）巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。（5）結節性甲狀腺腫繼發甲狀腺功能亢進者，應按甲亢術前嚴格準備后再行手術。（6）結節性甲狀腺腫疑有惡變者。（7）為美觀要求，病人迫切要求手術。 手術方式應根據結節多少、大小、分布而決定。一般可行甲狀腺葉次全切除術或全切除術，也可行近全甲狀腺切除術。如術中對可疑結節行冰凍切片檢查證實為惡性，應行全甲狀腺切除。

參考文獻

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