胸腔積液對急性胰腺炎危險分層的評估意義

摘要：目的：探討急性胰腺炎合并胸腔積液對嚴重程度及預后的評估。方法：根據亞特蘭大2012診治指南及X線、B超、CT結果進行分析。結果：輕度胰腺炎多無胸腔積液或僅為左側少量積液，中度及重癥胰腺炎常合并雙側胸腔積液，且持續時間較長。結論：胸腔積液可作為獨立的危險因素，其持續時間及量的多少可影響患者的預后。

關鍵詞：亞特蘭大；胰腺炎；胸腔積液

急性胰腺炎（AP）常以腹痛就診，是急診科常見的疾病，臨床表現復雜多樣，80%AP患者表現為自限性炎癥過程[1]，而重癥急性胰腺炎（SAP）常合并器官功能衰竭，病死率可高達15%～30%[2]。AP患者不少合并有胸腔積液，現回顧性分析我科收治的169例胰腺炎患者。

1方法

回顧性分析我科EICU從2012年1月至2013年12月收治的169例胰腺炎患者，按2012年亞特蘭大診治指南診斷[4]，符合下例2項：（1）上腹部持續疼痛（疼痛發病急、較重，并常常向后背部放射）；（2）血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常值上限的3倍；（3）增強CT顯示有特征性急性胰腺炎表現。同時根據其標準分為標準分為，輕度、中度及重癥急性胰腺炎。入院后于1、2、7、28天行胸片檢查及根據病情隨時行肝腎功能檢查。其中男性病人103人，女性66人，年齡27-76歲，其中膽源性52人，酒精性48人，高脂血癥37人，蛔蟲性3人，不明原因29人。合并肺炎87人，麻痹性腸梗阻57人，腎功能不全及腎功能衰竭93人，肝功能異常69人，電解質紊亂94人，消化道出血7人，ARDS 23人，門靜脈血栓1人，死亡3人。

2結果

2.1胸腔積液及胰腺CT檢查 無胸水71人，左側胸腔積液24人，雙側胸腔積液74人，其中中量及大量胸腔積液57人。確診時間：入院24小時內28人，24-48小時52人，大于48小時18人。第7天胰腺增強CT分級：A級66人，B級32人，C級22人，D-E級49人。

2.2治療經過與轉歸： 入院后予以禁食、胃腸減壓、生長抑素減少胰酶分泌、質子泵抑制劑抑酸、加強營養支持，液體復蘇、完善相關檢查等治療，合并肺炎患者予以抗感染治療。根據臟器功能障礙持續時間分為輕癥急性胰腺炎（無或輕微臟器功能障礙）、中度重癥急性胰腺炎（臟器功能障礙<48小時）、重度重癥急性胰腺炎（臟器功能障礙>48小時）。其中輕癥患者105人，合并胸腔積液45人（發生率42.6%），多以左側胸腔積液為主，多于7-10天吸收，10-14天出院；中度重癥急性胰腺炎患者21人，均合并胸腔積液（發生率100%），以雙側為主，以中到大量為主，其中穿刺抽液6人，胸水吸收多于2-3周吸收，且與病情緩解相關多于2-4周出院；重癥急性胰腺炎患者43人，均有胸腔積液（發生率100%），仍以雙側中到大量胸腔積液為主，其中穿刺抽液23人，吸收速度較慢，多在3-4周開始吸收，住院時間多>4周，其中死亡3人。輕癥合并胸腔積液率與中重度發生率比較（p<0.05）。

3討論

由于SAP病情兇險，病情進展快，可導致多臟器功能衰竭死亡，因此在急性胰腺炎早期，準確的診斷及評估嚴重程度有利于AP的及時治療，能夠及早預防SAP的發生，因此早期有效評估AP的嚴重程度尤為重要。2012年亞特蘭大急性胰腺炎診的分類及修訂共識中提示，胰腺炎的嚴重程度與臟器功能障礙的持續時間有關[4]，因此本實驗通過觀察1、2、7及28天臟器功能障礙的持續時間，分成輕、中、重癥急性胰腺炎，且觀察其嚴重程度是否與胸腔積液有關。本實驗發現，輕癥急性胰腺炎胸腔積液量發生較低，其發生率與病情輕重有直接關系，其持續時間與住院時間有關系，因此胸腔積液與急性胰腺炎嚴重程度有關，與既往研究不一致[3]。

胸腔積液與急性胰腺炎嚴重程度有關，可能因為是各種原因導致胰酶激活，釋放大量炎癥介質，并使炎癥放大及失控，導致血管通透性進一步增加，血管內液體大量外滲，形成第三間隙積液，因胰腺位于上腹及左上腹，因輕癥胰腺炎病情較輕，釋放炎癥介質較輕，因此血管受損較輕，因而不出現及出現少量胸腔積液；同時中到重癥急性胰腺炎，可能因炎癥介質持續失控性釋放，導致血管持續受損，加上長期進食白蛋白持續減低，而導致中到大量胸腔積液。

總之，胸腔積液可能是胰腺炎嚴重程度分級的一個獨立因素，持續中到大量的胸腔積液發生器官功能障礙的可能性較大，因此發生胸腔積液，且合并有器質性疾病或者老年患者，要嚴密監測臟器功能的功能變化，早期干預，避免不必要的并發癥[5]。

參考文獻

[1]熊光蘇，王震華，吳叔明.急性胰腺炎全胃腸外營養和腸內營養的薈萃分析[J].中華消化雜志，2005，25（8）：488-491.

[2]袁耀宗.當今胰腺疾病研究的特點[J].中華消化雜志，2004，24（3）：129-130.

[3]李道偉，何丹等.急性胰腺炎合并胸腔積液與臨床嚴重程度分析[J].遼寧醫學雜志，2010，（6）：281-283.

[4]Leng Fang，yang li.et al.ClinH eptal.April 2013，Vol.29.NO4，1-5.

[5]巫協寧.影響重癥胰腺炎預后因素的解析[J].胃腸病學，2000，5（3）：189-190.