下消化道出血手術治療臨床分析

摘要：目的：探討急性下消化道大出血的手術治療方法。方法：回顧分析2011年1月-2012年12月間收治的經保守治療仍出血不止采取手術治療的18例的下消化道大出血患者的診治經驗進行分析。結果：所有18例患者在急癥剖腹探查手術中明確病灶，手術治療，并術后無并發癥發生。結論：經內科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術的指征。探查過程中明確診斷并積極止血，治療原發病。

關鍵詞：下消化道大出血；剖腹探查；手術治療【中圖分類號】R656.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）02-0008-01

下消化道出血下消化道大出血10%的原因來源于Treitz韌帶以上部位出血，近年來由于檢查手段增多及治療技術的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高。出血部位及病因明確，非手術療法病灶處理不滿意時，可根據病情采取急癥手術或擇期手術[1]。選取2011年1月-2012年12月間收治的經保守治療仍出血不止采取手術治療的18例的下消化道大出血患者的診治進行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的下消化道出血患者18 例，男14 例，女4例，年齡22～70 歲，平均年齡43歲，病程6～40 h，平均12h。臨床表現為黑糞和便血，出血量>1 000 mL，一般經3～4h出現貧血。出血后24～72h血液稀釋到最大限度。頭暈、乏力、心悸、惡心、口渴、出冷汗、黑矇或暈厥；皮膚灰白濕冷；伴失血性休克8例，在休克被控制后出現發熱，一般不超過38.5℃，可持續3～5d。經非手術療法已成功止血，診斷明確，應根據病變的性質、部位、病人的全身情況決定擇期手術。

1.2方法：出血量大，或出血為活動性，經積極的保守治療無效，患者出現血流動力學不穩定；反復類似的大出血。剖腹探查一般行上腹部正中切口或經右腹直肌切口，按順序全面仔細檢查。懷疑上消化道出血者，首先探查胃和十二指腸，如果探查無陽性發現，即檢查有無肝硬變和脾腫大，同時要注意膽囊和膽總管情況。膽道出血時，膽囊多腫大，因含有血性膽汁而呈暗藍色，必要時行膽囊或膽總管穿刺。經過上述檢查仍未發現病變，進一步切開胃結腸韌帶，探查胃后壁和十二指腸，提起橫結腸和橫結腸系膜，順序探查空腸上段。如仍未發現病變，而胃和十二指腸內有積血，即可在胃大彎與胃小彎之間縱行切開胃前壁，進行探查。切口可達10 cm或更長些，以便直視下檢查胃內壁的所有部位。胃內未發現病變時，可用卵圓鉗夾一干凈濕紗布塞在賁門或幽門，有助于判斷食管或十二指腸來源的出血。對空腸的檢查可采用無影燈透照或分段夾閉腸管，擠壓觀察有助于發現病變。術中還可配合內鏡或血管造影檢查，以明確出血部位。找不到出血原因時，不宜盲目做胃大部分切除術。探查時需注意，有時存在兩種疾病，如果找到一個病灶就急于決定手術方式，有可能遺漏真正的出血病變，造成術后再出血。懷疑下消化道出血者，應全面仔細探查每一段腸管，將腸道提起，逐段將腸管積血往下排空，并在燈光下透照、觀察，有時能發現病灶。如仍未能發現，可結合術中結腸鏡檢查，手術臺上由手術醫生引鏡，并將腸管拉直，使內鏡醫生能獲得清晰的視野，可發現一些微小的出血病灶。

2結果

小腸出血14 例，小腸出血中息肉6例、血管畸形4 例、間質瘤4 例。其中空腸6 例、回腸8例；結腸4 例，其中橫結腸癌2例，降結腸息肉2例。所有18例患者在急癥剖腹探查手術中明確病灶，手術治療，并術后無并發癥發生。

3討論

下消化道出血多為消化道疾病所致，常見原因依次為腸道憩室、動靜脈畸形、腫瘤、肛門直腸疾病、炎性腸病、腸道炎癥、缺血性腸炎、凝血功能障礙等，其他原因還有放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍、獲得性免疫缺陷綜合征、使用非甾體類消炎藥、抗凝藥物等。國內報道首要病因為大腸癌，其后依次為息肉、肛周病變、結腸炎、憩室等，且不同年齡組其出血的病因各有不同[2]。出血部位越高血便顏色越暗，出血部位越低顏色越鮮紅。便后滴血，與糞便不相混合，多為痔瘡、肛裂和直腸息肉出血。大便帶膿血或黏液、膿液，多為腸道炎癥性疾病。便血伴劇烈腹痛、休克，應考慮到腸系膜血管栓塞、腸套疊、出血性壞死性腸炎等。便血伴大便性狀改變、腹部腫塊，考慮結直腸癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部腫塊和大便性狀改變，考慮缺血性腸炎和腸道血管畸形。

急癥手術適應證為病情穩定，診斷明確，全身情況好轉，但仍繼續出血。繼續出血，同時伴急腹癥，如腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、急性腹膜炎等[3]。診斷明確，出血雖已停止，考慮到過去有消化道出血特別是多次出血史，此次屬間歇性出血，出血為暫時停止，可能在短時間內再次大出血。手術在制止出血的同時，根據病情對原發病作相應處理。

在排除全身性疾病和上消化道疾病所引起的出血，對經各項檢查，甚至多次反復檢查，仍未作出診斷，或大量持續性出血短期內來不及檢查，非手術方法又不能奏效時，一般認為內科治療24～48h，輸血超過1500ml，血壓仍不穩定，或輸血已超過3000ml者，應在繼續積極搶救的同時剖腹探查。不明原因的手術探查尤其是在腸管內有大量積血時尋找病因非常困難。下列措施有助于術中定位診斷。上消化道檢查為核實有無上消化道出血病變，有時不能從胃管引流液中得到結論，如有可疑出血，可通過術中胃或十二指腸鏡檢查或用穿刺檢查方法排除。檢查積血的腸段一般出血位置在積血以上的腸段，從積血處向上探查，可發現腫瘤、息肉、憩室等病變，但不能忽視積血腸段以下部位的探查[4]。腸段隔離法在積血腸段以上腸管，每隔50cm上一腸鉗，若病變正在出血，則腸鉗間腸段內即可有積血出現，認定病灶處可行腸管切開探查或必要時做切除，并解剖切下的腸管，找出出血部位以便病理檢查。燈照法將要觀察的腸段內積血、腸液和糞便擠入遠端腸腔，在光源透照的對側可看到腸腔內的病灶。術中纖維結腸鏡檢查多用于不明原因的小腸出血，術中在小腸中段切開，將纖維結腸鏡經切口分別插人近端和遠端小腸，邊進鏡邊觀察，退鏡時再仔細觀察。術中應熄滅手術室燈光，用透照法在腸腔外同時觀察，以發現病變的部位、數量、大小，尤其對辨認小的血管異常特別重要。腸系膜上、下動脈內注入亞甲藍其供血的血管立即變藍，但瞬間褪色，而出血病灶處亞甲藍通過血管破口溢出血管外，積存在腸壁或腸腔內，局部藍染，提示出血部位。急診剖腹探查明確診斷后，根據病情作相應處理。

參考文獻

[1]徐海棟，劉博，李兆申.消化道出血診斷與治療研究近況.國外醫學·消化系疾病分冊，2003，23（3）：144-147.

[2]莊巖，楊尹默，王維民，等.急性小腸出血的術中精確定位及對外科治療的意義[J].中華普通外科雜志，2008，23（4）：255-258.

[3]王崇文.小腸出血[J].中華消化雜志，1997，17（2）：63-64.

[4]李根性，張德喜.外科急癥手術思路及疑難問題處理[M].鄭州：河南醫科大學出版社，1997：19-20.