全胸腔鏡支氣管袖式成型肺癌切除術治療老年性肺癌的初步探討

摘要：目的： 探討全胸腔鏡支氣管袖式成形術治療老年性肺癌的可行性，并初步總結其手術方法。方法： 2010年1月至2012年1月，大慶市龍南醫院胸外科在全胸腔鏡下完成支氣管袖式成形右上肺癌切除術3例（女2例、男1例，年齡分別為71歲、75歲和72歲），手術入路采用單向式胸腔鏡肺葉切除術處理右肺上葉的手術切口。 結果： 肺葉切除及淋巴結清掃時間61～68min（平均64.5min），支氣管吻合時間50～65min（平均53.2min），術中出血量95～350ml（平均220ml），清掃淋巴結數量18～24枚（平均20.4枚）。3例患者中，2例為右肺上葉中央型鱗癌，1例為右肺上葉腺癌伴肺門轉移淋巴結侵及上葉支氣管起始部，病理檢查顯示斷端均未見癌殘留。3例患者術后均恢復良好，未出現圍術期并發癥，吻合口通暢。術后住院時間為8～11d（平均9.1d）。隨訪2～6個月，未出現手術相關并發癥。 結論：對于具有熟練操作經驗的胸腔鏡外科醫師，全胸腔鏡支氣管袖式成形術是安全、可行的， 提高老年肺癌的治療效果。

關鍵詞：肺腫瘤；胸腔鏡；肺葉切除術；支氣管袖式成形術；老年性肺癌 【中圖分類號】R734.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）02-0007-01

全胸腔鏡肺癌手術興起于20世紀90年代初，其在I期肺癌手術中的應用亦已得到公認，并被寫入肺癌的臨床診治指南[1]。由于全胸腔鏡肺葉切除對腔鏡操作技術要求較高，對涉及組織器官重建的復雜手術，例如支氣管或肺動脈袖式肺葉切除仍被認為是胸腔鏡手術的禁忌證，并且是中轉開胸的指征之一。全胸腔鏡支氣管袖式成形手術在國際上僅有很少報道，至今文獻累計不超過20例，該術式在國內尚未見報道。我科在前期開展單向式全胸腔鏡肺葉切除術的基礎上，對全胸腔鏡支氣管袖式成形術進行了初步探索，總結開展該手術的經驗及手術方法，并探討其可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料： 2010年1月至2012年1月，我科在全胸腔鏡下完成支氣管袖式成形右上肺癌切除術共3例，其中女2例、男1例，年齡分別為71歲、75歲和72歲，第1例患者于體檢時發現右肺上葉占位，胸部增強CT提示右肺上葉支氣管起始部淋巴結腫大；其余2例均因反復痰中帶血行纖維支氣管鏡檢查發現右肺上葉支氣管開口處有新生物，活組織檢查為鱗癌。3例患者術前均行胸部增強CT，結合纖維支氣管鏡檢查確定手術方式，同時行頭部CT、上腹部CT、全身骨掃描或全身正電子發射體層攝影術（PET）檢查，排除遠處轉移。

1.2手術方法：雙腔氣管內插管（左長支）全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位，稍向前傾，腰橋置于健側肋弓與髂嵴之間，抬高腰橋，呈折刀位[2]。切口設計上，前2例患者在處理肺上葉時均采用單向式胸腔鏡肺葉切除術的3個手術孔，即腋中線第7肋間1.5cm切口作觀察孔，腋前線第3肋間3cm切口作主操作孔，腋后線偏后第9肋間2cm切口作副操作孔。第3例患者在上述切口的基礎上，吻合時于腋后線第7肋間加作一小孔，置入5mm穿刺鞘，供腔鏡分離鉗進出，便于吻合時接針。手術過程中，首先將病肺牽向背側，以電鉤與吸引器相互配合，由肺門前方開始，于膈神經后方打開縱隔胸膜，將肺門淋巴結推向病肺，由淺及深依次離斷肺上靜脈及上葉尖、前段動脈，然后打開水平裂，離斷后升支動脈。打開后段與背段之間斜裂，提起病肺，電鉤切開肺門上方及后方縱隔胸膜，切斷肺下韌帶牽拉病肺，完成包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結清掃。創面充分止血后，以絲線繞過右中間支氣管作牽引，顯露右主支氣管及中間支氣管，以尖刀片經主操作孔進入分別切開中間支氣管及右主支氣管，用剪刀剪斷支氣管后壁，完整移除病肺。吻合完畢后，胸腔內注水，試水無漏氣后，以生物合成材料包裹吻合口。術畢留置2根28F胸腔引流管，從前部2個操作孔分別引出，縫合手術切口。

2結果

3例患者術后均恢復良好，未出現圍術期并發癥，吻合口通暢。術后住院時間為8～11d（平均9.1d）。隨訪2～6個月，未出現手術相關并發癥。3例患者均未輸血，術后病理檢查1例為右肺上葉腺癌伴肺門轉移淋巴結侵及上葉支氣管起始部，伴孤立性胸膜轉移結節（術后分期pT2aN2M1a），其余2例均為右肺上葉中 央 型 鱗 癌 （術 后 分 期 分 別 為pT2aN0M0、pT2aN1M0），支氣管斷端均未查見癌殘留。

3討論

隨著社會老齡化的到來，老年肺癌的發生率也呈逐年上升趨勢，對于這類特殊人群的處理已經成為越來越重要的研究課題。Goodgame B 等[3]回顧分析了 286 例 70 歲以上肺癌手術的臨床資料，其中 237 例行肺葉切除，43 例楔形或肺段切除，6 例全肺切除，4- 6 年的生存率為 52%。Hurria A 等[4]綜述了現有對于外科手術、放療和化療治療老年肺癌患者的數據，評估了老年患者的需求，也認為對可切除肺癌患者手術仍然是最有效的治療手段，其五年生存率明顯高于其他治療方式。 對部分中央型肺癌施行支氣管袖式成形肺葉切除可達到與全肺切除同樣的根治效果，且可最大限度保留患者術后肺功能，改善患者生活質量并延長生存時間[5]。目前，涉及支氣管袖式成形的肺葉切除術，仍以傳統開胸手術為標準術式，但開胸手術本身所帶來的創傷也嚴重影響著患者術后的生活質量，其對胸壁呼吸肌群的破壞與創傷也增加了圍手術期的病死率[6]。全胸腔鏡支氣管袖式成形術仍缺乏成熟的經驗可供借鑒。3例患者術后均恢復良好，未出現吻合口相關并發癥，結合Mahtabifard等的報道，可以認為在選擇合適的病例基礎之上，由具有熟練腔鏡操作技術的胸外科醫師完成支氣管袖式成形是安全可行的。在單向式胸腔鏡肺葉切除術切口的基礎上，增加一個小操作孔，可使手術操作更為方便。

參考文獻

[1]Ettinger DS，Akerley W，Bepler G，et al.Non -small cell lungcancer.J Natl Compr Compr Canc Netw，2010，8（7）：740-801.

[2]許寧惠，曾維渝，程華，等.單向式胸腔鏡肺葉切除術手術配合及護理.華西醫學，2010，25（10）：1910-1911.

[3]Goodgame B，Viswanathan A，Zoole J，et al. Risk of recurrence of resected stage I non - small cell lung cancer in elderly patients as compared with younger patients[J]. J Thorac Oncol，2009，4 （11）：1370 -1374.

[4]Hurria A，Kris MG. Management of lung cancer in older adults[J]. CA Cancer J Clin，2003，53（6）：325 -341.

[5]Ma Z，Dong A，Fran J，etal.Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction（double sleeve） have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy？A meta-analysis.Eur J Cardiothoracic Surg，2007，32（1）：20-28.

[6]何建行，楊運有，韋兵，等.改良后外側小切口在普胸手術中的應用.中華外科雜志，1997，35（5）：292-293.