門診藥房兒童用藥不合理處方分析及改進措施

何勇輝 詹陸川（通訊作者）

（廣東省人民醫院＜廣東省醫學科學院＞藥學部 廣東 廣州 510080）

醫院門診醫師常處于工作繁忙的環境中，難以避免不合理處方差錯的發生，但門診藥房發放的不合理處方不僅會直接影響治療效果，還會增加患者的經濟負擔和發生藥源性疾病的風險，甚至導致嚴重醫療事故，尤其是正處于生長發育過程中的兒童患者，由于其中樞神經系統、內分泌系統等發育尚不健全，對藥物的代謝、排泄及耐受較差，故若用藥不合理，會比成人更容易產生藥物不良反應[1]。因此，加強門診藥房的監督管理，對導致門診藥房兒童不合理處方原因進行分析，既能減少門診藥房處方的不合理情況，也能更全面地了解臨床用藥情況，以制定有效整改措施，提高醫師與藥師的專業水平。本研究分析了本院門診部2018 年6 月—2020 年6 月開具的兒童用藥不合理處方情況及原因，旨在為臨床合理用藥提供參考及改進措施。

1.資料與方法

1.1 資料來源

納入本院2018 年6 月—2020 年6 月門診部開具的428 份關于兒童用藥不合理處方作為研究對象。兒童患者年齡出生10d ～14 歲，平均年齡（5.22±4.04）歲。

1.2 研究方法

選取的428 份不合理處方以原衛生部頒發的《處方管理法》[2]為標準，參考《新編藥物學》[3]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[4]，對處方不合理情況進行匯總分析，并制定有效的干預措施。

2.結果

2.1 不合理處方分類與構成比

428 例兒童用藥不合理處方中，用藥不適宜處方和不規范處方的問題最突出，分別占不合理處方的84.35%、15.42%，其中出現超常處方的錯誤率最低，為0.23%。詳見表1。

表1 428 份兒童不合理處方分類與構成比

2.2 不規范處方統計分析

66 份不規范處方中，處方后記內容缺失90.91%、前記內容缺失3.03%、急診處方超過三日用量1.51%、開具精麻藥品處方未執行國家有關規定3.03%、未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方1.51%。不規范處方中，后記內容缺失的問題最普遍。詳見表2。

2.3 不適宜處方統計分析

361 份不適宜處方中，用法用量不適宜53.74%、藥品劑型或給藥途徑不適宜19.11%、遴選藥品不適宜13.85%、溶媒配伍不適宜8.86%、重復給藥1.39%、適應癥不適宜0.28%、存在配伍禁忌或不良作用0.28%、其他用藥不適宜情況2.49%。詳見表3。

3.討論

3.1 門診藥房處方不合理原因

3.1.1 不規范處方分析 不規范處方中，處方后記內容缺失的問題最突出，主要原因是醫師欠簽名；同時存在其他不規范問題，例如急診處方中給七月齡大的患兒開具了超過三日用量的耵聹水；開具的精麻藥品未執行國家有關規定，如專注達未開具麻精一處方；未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方，如給一患兒用藥鏗鏘時未注明是否皮試等。以上不規范處方均會給藥師造成困擾，使其工作量增加。

表2 66 份不規范處方統計分析

表3 361 份不適宜處方統計分析

3.1.2 用法用量不適宜 本研究出現藥物用法用量差錯的發生率最高。由于醫師沒有熟悉掌握藥品基本信息，在開具處方時出現用量過大或過少等不合理情況，而藥物劑量過大易產生藥物毒理作用，對患者身體帶來損害，藥物劑量過小又無法達到預期的藥理效果而使患者增加額外的經濟負擔。如3 歲急性上呼吸道感染患兒每日服用3 次的順爾寧顆粒劑量過大，應當將用法一日3 次改為每晚1 次。

3.1.3 遴選藥品不適宜 由于部分醫師的專業知識掌握不熟悉，對一些藥品的禁忌、藥性掌握程度較低，出現了遴選藥物不當的問題。如為3 歲以下兒童遴選可達龍，未滿18周歲的患者開具可樂必妥等。

3.1.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 將普萘洛爾片用于霧化吸入，將甲氧氯普胺針、維生素C 針用于口服等。但非專用劑型的藥物用于霧化吸入會增加用藥弊端，如靜脈制劑中的亞硝酸鹽、酚等成分吸入后可誘發哮喘發作，且非專用劑型藥物的顆粒要求不達標，使用會升高肺部感染的風險。

3.1.5 溶媒配伍不適宜 粉針劑缺溶媒，如0.9%氯化鈉注射液100ml+西力欣針500mg 應加入注射用水5ml 溶解；多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用電解質溶液稀釋。

3.1.6 重復給藥 存在部分藥理相同或相近的藥物聯合使用的情況，藥理相同或相近藥物同時使用時，反而對患者的治療效果一般，甚至容易相互疊加藥物的不良反應，對患者身體造成損害。例如復方感冒藥中的小兒氨酚黃那敏顆粒、復方氨酚口服液，雖含有退熱、止咳等相同藥理作用，但同時應用會使不良反應發生的風險增加[5]。

3.1.7 其他 同時還存在適應癥不適宜、潛在藥物禁忌和聯合用藥不適宜等不適宜處方，如9 歲咳嗽患兒開具的可必特和萬托林，都含有相同成分沙丁胺醇，聯合使用會有不良反應發生的風險。

3.2 改進措施

3.2.1 提高藥師、醫師的專業素養，加強培訓 提倡藥師和醫師終身學習的概念，加大藥師和醫師在職的繼續教育培訓；制定合適的培訓計劃，定期組織專業知識講座、學術報告，定期輪訓、考核藥劑人員，進一步增強服務、風險意識，提高專業素養。

3.2.2 健全處方管理制度 結合醫院實際情況，完善處方點評、審核制度，針對處方出現的用藥不合理處，及時開展會議討論或相應的藥學知識培訓；處方審核時嚴格遵循“四查十對”，發放藥品時，應當按照藥品說明書或醫師處方對藥物用法用量、注意事項等進行詳細的交待，必要時可附上手寫或打印的藥物指導便簽[6]。

3.2.3 加強科室溝通交流 當藥師發現醫師處方用藥不合理或有疑問時，應及時與科室醫師溝通，由醫師更正或審查確認無誤后再配發。定期編制、更新藥物信息，尤其對新藥的藥物用法、配伍禁忌等方面的信息及時匯總更新，為醫師用藥提供參考。

3.2.4 運用PDCA 管理方法持續提升處方質量 運用PDCA 循環管理方法，制定一系列有針對性的措施，通過計劃、實施、處理、檢查等環節在工作中不斷循環、持續改進，減少不合理處方的發生。我院每月組織藥師對處方進行專項點評，點評結果通過OA 和HIS 醫生端發布，醫務部門對醫生差錯情況進行排名公示并扣罰績效，以此持續改進提升處方質量。

3.2.5 引入處方前置審核系統 與信息科合作，引入處方前置審核系統，讓大部分的不合理處方消除在醫生的開方階段。

綜上所述，處方用藥不合理關系到患者的用藥安全，也損害醫院工作人員的聲譽，更影響醫療機構醫療質量，因此避免不合理處方任務的意義深遠，需每一位醫務人員的主動配合與付出，而藥師作為處方審核的關鍵人物，需時刻保持警惕，認真做好藥品調劑的“四查十對”工作，保證患者用藥安全，使醫院合理用藥水平得以提高。