基層醫(yī)院病案管理

彭慧

【摘要】通過對病案管理現(xiàn)狀的分析，指出基層醫(yī)院病案管理的不足，提出了具體解決的對策。

【關(guān)鍵詞】病案管理；現(xiàn)狀；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對其疾病進(jìn)行診療的系統(tǒng)記錄。它客觀、完整、連續(xù)地記錄著患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷的基本資料，也是醫(yī)學(xué)科研的檔案資料。它包括各種診斷文字、圖表、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查報(bào)告等材料。病案還是評價(jià)和衡量醫(yī)院管理醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。隨著國家法律制度的不斷完善，社會保障體系的全面鋪開，患者的維權(quán)意識也在不斷增強(qiáng)，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會越來越多，病案已不僅在醫(yī)療科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、社會咨詢的過程中起作用，也成為了處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、交通事故、司法辦案的法律依據(jù)。病案復(fù)印的數(shù)量在不斷增加，要求復(fù)印人員的復(fù)雜性、復(fù)印目的的多樣性增加了病案復(fù)印的工作量和難度。一定程度上也給基層醫(yī)院的病案管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)院現(xiàn)有病案管理工作的狀況

1.1、病案管理?xiàng)l件及設(shè)備落后

目前病案室的建設(shè)一般未納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計(jì)，多數(shù)是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設(shè)備；沒有防塵和濕度、溫度控制設(shè)備；在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復(fù)印機(jī)、打印機(jī)，新的技術(shù)如條形識別碼、計(jì)算機(jī)光盤、存貯、縮微技術(shù)就更不用說了。

1.2、 病案管理人員不足、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)，住院病人越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

1.3、對不合格的病案難以拒收

醫(yī)療檔案管理是一門專門科學(xué)，是醫(yī)療工作中每一個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料，用科學(xué)的方法進(jìn)行了全面系統(tǒng)的收集、整理、編號、登記、編制各種分類索引和存貯的過程。這個過程猶如一條“生產(chǎn)線”，而醫(yī)療檔案管理部門的工作只對“成品”，承擔(dān)的也只是“亡羊補(bǔ)牢”的角色，無法對醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實(shí)行全流程監(jiān)控。

1.4、 管理層重視不夠

目前大多數(shù)醫(yī)院為了提高自身的竟?fàn)幜?，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費(fèi)，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設(shè)的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現(xiàn)狀。

2 加強(qiáng)基層醫(yī)院病案管理工作的對策

2.1、 強(qiáng)化病案信息管理在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃決策中的地位和作用。醫(yī)院管理層要改變對病案信息的“重管輕用”的傳統(tǒng)思想，做到管用結(jié)合，充分發(fā)揮病案信息管理在醫(yī)院經(jīng)營活動中的價(jià)值[1]。 醫(yī)院的發(fā)展離不開病案統(tǒng)計(jì)信息的支撐，病案管理的任務(wù)是對病案中大量的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而提煉出有價(jià)值的信息。通過對病案統(tǒng)計(jì)信息的分析，為醫(yī)院的科學(xué)管理和決策提供服務(wù)。運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)指數(shù)反映醫(yī)院管理工作現(xiàn)狀，反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，找出影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療制度執(zhí)行情況的因素，為決策層制定人才培養(yǎng)、科學(xué)發(fā)展、技術(shù)引進(jìn)等長期規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)，最大限度減少或避免決策層的失誤。提高病案管理需要醫(yī)院層層級級領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成共識，各部門共同努力、分工協(xié)作、齊抓共管。

2.2、 提高病案管理人員的素質(zhì)。

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者，一方面要培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)知識，又懂病案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才；另一方面要不斷完善對現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)，使病案管理人員掌握病案管理的新理論、新技術(shù)、新方法。另外，作為病案管理人員，除了學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，熟悉和掌握《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，熟悉病歷復(fù)印的審批手續(xù)，病歷可以復(fù)印的范圍，并正確認(rèn)識病歷在“舉證倒置”中的法律作用，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.3、 加大對病案管理的支持和投入 由于病案管理信息資源利用由面向醫(yī)院服務(wù)擴(kuò)展到社會，病案室已經(jīng)成為醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口[2]。為了保證病案管理與醫(yī)院同步發(fā)展，醫(yī)院要加大對病案管理的支持和投入。

2.4、 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。病案是反映醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料，同時(shí)，也是保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料，它的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性不容忽視，一份有缺陷的病案復(fù)印后，必將產(chǎn)生不良效果，臨床一線的醫(yī)務(wù)人員是決定病案質(zhì)量好壞的關(guān)鍵，醫(yī)院要定期組織臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真書寫病案，保證病案的真實(shí)性、客觀性和完整性。各臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地書寫病案。上級醫(yī)生和質(zhì)控員必須嚴(yán)格審核每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促改正，做到甲級病案率95%以上，堅(jiān)決杜絕丙級病案，切實(shí)抓好病案的源頭管理，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。

2.5、 加強(qiáng)病案信息的開展與提供。病案信息是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，病案只有被有效的使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價(jià)值[3]。開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。醫(yī)改方案的實(shí)施推進(jìn)了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展。病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純的是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等，而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)，病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機(jī)械操作中解脫出來，由以往的被動轉(zhuǎn)向主動，積極主動地與臨床及相關(guān)部門溝通，及時(shí)地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻(xiàn)，為醫(yī)院改革發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時(shí)也為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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