背闊肌肌皮瓣修復新輔助化療后局部晚期乳腺癌組織缺損的療效觀察

李璐 楊越 青竹瑪

[摘要]目的：探討我科12例局部晚期伴有皮膚侵犯導致潰瘍形成的乳腺癌患者，術前行新輔助化療后行改良根治術，即刻應用背闊肌肌皮瓣即時修復組織缺損的療效觀察。方法：12例患者均于術前行4～6周期新輔助化療TEC方案，后達到臨床部分緩解（PR）、創(chuàng)面縮小后，行乳腺癌改良根治術、即刻背闊肌肌皮瓣轉移修復胸壁組織缺損。結果：12例患者手術均成功，接受新輔助化療和術后放療。隨訪l0～24個月，術后遠處轉移l例，無局部復發(fā)和死亡病例。結論：局部晚期乳腺癌新輔助化療后，應用背闊肌肌皮瓣轉移至胸壁修復組織缺損切實可行。

[關鍵詞]局部晚期乳腺癌；背闊肌肌皮瓣；新輔助化療

[中圖分類號]R730.261 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）11-0869-04

Abstract：Objective To study the therapeutic effects on using latissimus dorsi muscle flap reconstructed after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced invasive breast cancer. Methods 12 locally advanced invasive breast cancer patients were followed neoadjuvant chemotherapy regimens TEC 4～6 cycles，and got clinical partial remission（PR）.Then all patients were reconstructed with latissimus dorsi muscle flap. Results All patients obtained successful reconstructive surgical procedures.12 patients were received neoadjuvant chemotherapy and received adjuvant radiation therapy.All the patients were followed-up for 10～24 months （mean 16 months），having found that all the patients survived.None patient had local recurrence and 1 case had lung metastasis.Conclusion Latissimus dorsi muscle flap operation can be performed in locally advanced invasive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy and it should not influence adjuvant therapy and long-term therapeutic effect.

Key words： locally advanced breast cancer； latissimus dorsi muscle flap； neoadjuvant chemotherapy

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）伴有皮膚侵犯導致的潰瘍形成，嚴重影響患者的生存質量，使患者每日生活在疼痛、感染、惡臭中，且需每日換藥。給患者的生活帶來了很大的困擾，治療頗為棘手。2009年5月～2011年10月，我科對12例局部晚期伴有皮膚侵犯導致潰瘍形成的乳腺癌患者，在新輔助化療后達到臨床部分緩解（PR）后行改良根治術同時應用背闊肌肌皮瓣即時修復組織缺損，取得了良好效果。術后隨訪10～24個月，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：12例患者均為女性，年齡40～55歲，平均為47.35歲。腫瘤面積最大15.3cm×12.6cm，最小8.0cm×6.5cm，平均大小為10.3cm×8.4cm，所有病例均伴有皮膚侵犯導致的潰瘍形成（見圖1）。臨床分期：Ⅲ A期2例，Ⅲ B期10例。術前均行空芯針穿刺組織活檢確診。病理診斷均為浸潤性導管癌。術后腋窩淋巴結病理檢查，均有 4枚以上陽性。

2.2手術方法：①術前處理：取潰瘍創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)，局部炎癥明顯時先行抗炎治療3～5天。用多普勒血流探測儀檢查同側胸背動脈血流，所有患者胸背動脈均正常；②手術方法：切除整個潰瘍及周圍病變皮膚，切除范圍擴大至距潰瘍周圍病變皮膚邊緣2cm，并徹底清除潰瘍底部筋膜組織，切除胸大肌和胸小肌。于皮下切除全部腺體，行同側腋窩淋巴結清掃，方法同乳腺癌根治術。根據擴創(chuàng)后創(chuàng)面的大小形狀設計同側背闊肌肌皮瓣及其表面的脂肪和島狀皮膚，轉移至胸壁修復組織缺損[1]。皮瓣及表面的島狀皮膚的長、寬分別比創(chuàng)面多1～2cm，蒂的長度由創(chuàng)面與背闊肌肌皮瓣間距離決定。皮瓣成形后轉移至創(chuàng)面，轉移時避免蒂扭轉，縫合時避免張力過大。供瓣區(qū)缺損不大可直接縫合，若缺損較大不能直接縫合可用中厚皮片移植修復（見圖3）。患側胸壁及腋窩分別留置負壓引流管并每日計引流量；③術后處理：觀察皮瓣血運，隔日更換敷料。根據術前創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果選擇抗生素，將切下的標本送病理檢查。術后腋窩引流量小于20ml，胸壁引流量小于10ml時，拔出負壓引流管。

2.3術后治療：12例術后均行放療。根據個體化差異，對雌、孕激素受體ER、PR陽性患者使用內分泌治療，1例患者HER-2強陽性并自愿接受曲妥珠單抗治療，1例患者術后繼續(xù)完成2周期輔助化療。

3 結果

12例患者均手術成功。術后2例供區(qū)血清腫（37.5%），未予特殊處理，2周后完全吸收，無皮瓣壞死（見圖3）。隨訪10～24個月，中位隨訪16個月，1例術后13個月出現(xiàn)肺轉移，無局部復發(fā)和死亡病例。總體背闊肌功能良好，無功能0例。

4 討論

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）的定義至今尚未有明確的標準。目前主要是指原發(fā)病灶直徑大于5cm（T3）或有皮膚和胸壁粘連固定（T4）和（或）區(qū)域的腋窩淋巴結互相融合（N2）的乳腺癌[2]。LABC的患者因瘤體過大，常出現(xiàn)破潰、出血，部分并發(fā)感染且?guī)в袗撼簦o患者及家屬帶來巨大的生理及心理壓力。本組病例均為腫瘤大于5cm且皮膚侵犯伴皮膚破潰。文獻報道[3]，不可手術的局部晚期乳腺癌采用AT初始新輔助化療，有84%的病例可以手術治療。新輔助化療的周期一般以4～6周期為宜，增加化療周期大多不能提高臨床療效[4]。

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy， NAC）作為局部晚期乳腺癌患者重要的綜合治療方法之一已被廣泛接受。高等級循證醫(yī)學證據表明，NAC與常規(guī)的輔助化療有相同的療效，而獲得病理完全緩解的病例具有顯著的生存優(yōu)勢[5]。新輔助化療在局部晚期乳腺癌臨床治療中，能夠有效縮小腫瘤體積，達到臨床降低分期的目的，提高保乳手術的幾率，減少局部手術的范圍[6]，同時也為其他各項手術的成功施行及提高術后治療效果奠定了較好的基礎。本組病例接受新輔助化療后創(chuàng)面縮小，腫塊變小，使原不能手術的腫瘤達到可手術。目前新輔助化療的方案較多，TEC是經典的NAC方案，采用新輔助化療TEC 方案進行治療，患者產生的不良反應與其他化療方案相比并未增加，對患者的切口愈合影響不顯著[7]。TEC 方案化療毒副反應主要表現(xiàn)為白細胞減少，脫發(fā)及惡心、嘔吐，經過對癥治療后可改善，因此采用TEC 方案行新輔助化療安全可行。對于局部晚期乳腺癌的手術，尤其是受侵廣泛的ⅢB期病例，為達到充分的切緣陰性，需擴大皮膚切口，在根治性手術切除后，處理胸壁創(chuàng)面覆蓋成為了一個關鍵性問題。常規(guī)創(chuàng)面植皮對外觀形態(tài)影響甚大，對術后放療的耐受性差，甚至會出現(xiàn)較嚴重的放射性潰瘍，而皮瓣可安全耐受術后的放療，臨床上也多應用于放射性潰瘍的修復。因此，利用自體肌皮瓣即刻修復乳腺癌術后不能縫合創(chuàng)面便成為一種較為理想的選擇。該術式相對簡單，對肩背部供區(qū)功能影響小，嚴重并發(fā)癥較少（見圖4）[8]。背闊肌皮瓣的主要血供來自肩胛下動脈的分支，即胸背動脈。乳腺癌根治術中行窩淋巴清掃不會對肩胛下動脈和胸背動脈造成損傷[9]。

對本組病例，要求既要保證足夠的切除范圍，又要完成創(chuàng)面的修復，單純植皮不能解決問題。而且局部晚期乳腺癌患者術后均需行放療，單純植皮對放療耐受較差，背闊肌肌皮瓣可安全耐受術后的放療。腹直肌皮瓣與創(chuàng)面較近，但晚期乳腺癌患者手術為達根治目的大多需切除同側部分腹直肌前鞘和腹直肌。可能破壞其血運，皮瓣應用受到限制[10]。因此，必須通過施行背闊肌肌皮瓣才能解決手術缺損。對腫瘤切除術后較大范圍組織缺損，選用皮瓣或肌皮瓣修復有重要意義。對于局部晚期乳腺癌的病例，如無遠處轉移，要爭取作根治性切除術，為達到切緣陰性，術中可快速冰凍病理切片檢查，即使不能作根治性手術，也應盡量切除瘤體，達到減瘤的目的，這類病例，手術不僅是延長生命，而且是改善患者生活質量的重要舉措[11]。本組病例利用背闊肌肌皮瓣修復局部晚期伴有皮膚侵犯導致的潰瘍形成乳腺癌術后的組織缺損，有以下優(yōu)點：①皮瓣鄰近潰瘍，可以帶蒂轉移而不必吻合血管；②肌皮瓣面積大，可設計成各種大小形狀的皮瓣來修復潰瘍；③皮瓣血運豐富，可安全耐受術后的放療；④術后對患肢功能影響小[12]。因此，背闊肌皮瓣移植對局部晚期乳腺癌創(chuàng)面的修復與重建有重要臨床應用價值。

手術注意事項：①術前應做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，炎癥明顯時應先抗炎治療；②術中避免損傷皮瓣血管蒂； ③術中切除潰瘍邊界應達正常皮膚并距潰瘍周圍病變皮膚邊緣2cm以上；④皮瓣的長、寬應分別比創(chuàng)面稍大1～2cm，以減小縫合張力；⑤皮瓣島狀轉移時應避免蒂部扭轉；⑥術后需根據術前創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果使用抗生素[13]。

目前，局部晚期乳腺癌患者新輔助化療已成為可選擇的治療方式之一，結合新輔助化療和背闊肌肌皮瓣，可為局部晚期伴有皮膚侵犯導致的潰瘍形成乳腺癌患者提供更多的人性化治療選擇，提高了患者生存質量，筆者認為在臨床上可行、有效。該治療術式遠期效果值得進一步觀察總結和深入研究。

[參考文獻]

[1]關山，李新宇，張樹榮，等.肌皮瓣即刻乳房再造在局部晚期乳腺癌手術中的應用探討[J].中華普通外科雜志，2009，24：161-162.

[2]Zagar TM，Oleson JR，Vujaskovic Z，et a1.Hyperthermia for locally advanced breast cancer [J].Int J Hyperthermia，2010，26（7）： 618-624.

[3]Ricardo H，Alvarez D，Booser J，et al.Phase 2 trial of primary systemic therapy with doxorubicin and docetaxel followed by surgery， radiotherapy， and adjuvant chemotherapy with cyclo-phosphamide，methotrexate， and 5- fluorouracil based on clinical and pathologic response in patients with stage IIB to III breast cancer[J].Cancer March，2010，116（5）： 1210-1217.

[4]Von Minckwitz G，Kummel S，Vogel P，et al. Intensified neoadjuvant chemotherapy in early-responding breast cancer： phaseⅢ randomized Gepar Trio study[J].J Natl Cancer Inst，2008，100：552-562.

[5]Shimizu C，Ando M，Kouno T，et al.Current trands and controversies over pre-operative chemotherapy for women with operable breast cancer [J].Jpn J Clin Oncol，2007，37（1）： 1-8.

[6]Li XR，Lin M，Zhang YJ，et al.Evaluation of ER， PR， HER-2， Ki-67， eyelin DI，and nm23-H1 as predictors of pathological complete response to neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer [J].Med Oncol，2011，28（1）：48-54.

[7]白曉蓉，楊碎勝.Ki-67 與乳腺癌基因分型在TEC 方案新輔助化療中的預測作用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（34）：225-226.

[8]Lisa AN，Henry MK，Kelly KH，et al. Feasibility of Immediate Breast Reconstruction for Locally Advance Breast Cancer [J].Annals of Surgical Oncology， 1999，6（6）：671-675.

[9]朱運海，趙 杰，陳 坤，等.應用背闊肌皮瓣修復乳腺癌手術創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2011，34（6）：495-496.

[10]崔世恩，凌飛海，黃志華，等.保留乳頭乳暈乳腺癌術后背闊肌皮瓣加假體一期置入乳房再造的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（3）：74-76.

[11]曾紀章，黃曉元，龍劍，等.背闊肌皮瓣轉移修復乳腺癌根治術后放射性潰瘍[J]. 中華外科學雜志，2007，45（9）：642-643.

[12]金功圣，韓福生，王圣應，等.保留乳頭乳暈復合體乳癌術后即時擴展型背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].中國普通外科雜志，2012，21（5）：511-516.

[13]李嘉.保留乳頭乳暈復合體一期乳房再造與乳房改良根治術的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（9）：24-25.

[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-24

編輯/李陽利