練好基本功，及時早期診斷小兒急性闌尾炎

陳衛春

【摘要】 急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。但始終存在確診難度較大，誤診率高等問題。小兒急性闌尾炎有關兒內科和外科，為減少誤診，必須同時提高兒內科和外科醫師識別小兒急性闌尾炎的能力。本文提出及時早期診斷小兒急性闌尾炎的措施：1、提高對此病特殊性的認識，腦中有“病”，詳細詢問病史，充分認識小兒急性闌尾炎臨床特點。對病因不明的急性腹痛、嘔吐、腹瀉及發熱者，應警惕急性闌尾炎的可能。2、掌握小兒腹部檢查技巧，這是基本功。必須認真踏實的鍛煉，耐心、反復、仔細、對比、檢查小兒腹部，尤其是動態觀察腹部體征。右下腹固定性壓痛是最可靠的體征。3、對于病史、臨床表現模棱兩可的可疑闌尾炎，建議行實驗室和影像學檢查以明確診斷。但不要過分依賴輔助檢查。

【關鍵詞】 診斷；闌尾炎；小兒

【中圖分類號】R574

【文獻標識碼】B

【文章編號】1671 -0061（2014）12-0005-03

1 前言

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。可發生在小兒的任何年齡，發病率隨著年齡的增長而逐漸增多，3歲以下特別是l歲以內的病例很少見，6-12歲為發病高峰，男性發病率略高于女性。一般病勢比成人嚴重。[1，2]由于小兒闌尾炎病史癥狀常不典型，檢查常不合作，病情發展迅速，處理不及時或不當可導致嚴重的并發癥，如闌尾穿孔、腹膜炎、膿腫形成，甚至發生敗血癥危及生命。因此，小兒急性闌尾炎及時診斷和正確治療是很重要的。

自從1886年哈佛大學病理學教授Reginakl Fitz首先提出闌尾炎（appendicitis）這一概念并強調闌尾炎應早期手術以來，人們有關認識不斷加深，但至目前，闌尾炎準確及時診斷和處理仍不容樂觀。而尤以小兒闌尾炎處理更加棘手。[3]主要存在確診難度較大，誤診率高等問題。國內外報道指出，[1，4]最有經驗的外科醫生對闌尾炎的臨床診斷準確率達97%，而最年輕的醫生僅83%。闌尾炎的陰性切除率為5% - 25%。嬰幼兒急性闌尾炎的誤診率約35% - 50%，新生兒達90%以上。

2 現狀

小兒急性闌尾炎與成人差異較大且復雜，腹痛癥狀不典型，早期常表現為發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等上呼吸道感染或消化道癥狀而在兒內科首診，或反復就診于兒內科，易造成闌尾炎診斷延誤和喪失手術治療的最佳時機。[5]而在基層醫院（包括縣市級醫院）因為沒有小兒外科，或僅有很弱的小兒外科，14歲以下的兒童無論什么疾病往往都在兒內科首診，在沒有明確診斷小兒急性闌尾炎之前，患兒經常在兒內科和普通外科之間“踢皮球”；又因為普外科醫師對小兒闌尾炎缺乏豐富的臨床診療經驗，在某種程度看，其診斷能力可能還不及兒內科醫師，往往不能正確識別兒內科要求其會診的患者，甚至拒絕收治高度疑似的病人；而兒內科醫師因為小兒急性闌尾炎不是兒內科處理的范圍，在思想認識上重視不夠，認為能識別就萬事大吉了，所以在首診時多遵循“宜松不宜緊”，有“推”的意識，患兒只要有腹痛就疑似闌尾炎，就推給普外科，也不認真細致先排除自己專科疾病，有時則直接讓其至路途較遠的兒童專科醫院就診。有時又因為對普外科醫師缺乏信任，不及時請會診造成延誤，導致不良后果，引發醫療事故和不必要的醫療糾紛。由此可見，小兒急性闌尾炎有關兒內科和外科，為減少小兒急性闌尾炎的誤診，僅僅提高小兒外科醫師的診斷基本功是遠遠不夠的，還必須提高小兒內科醫師識別小兒急性闌尾炎的能力。有鑒于此，筆者作為一名從醫30余年的兒科醫師，回顧總結自己數十年來的行醫實踐，結合國內外文獻報道，就及時早期診斷小兒急性闌尾炎問題做如下探討，供同道們參考。

3 臨床表現

3.1 腹痛為小兒急性闌尾炎的主要癥狀。典型的開始是臍周和上腹部痛，數小時后轉移至右下腹，但絕大多數病例沒有明顯的轉移性右下腹疼痛，腹痛范圍往往廣泛而遍及全腹。3歲以下小兒無主訴能力，不會表達，腹痛僅僅表現為陣發性哭鬧，煩躁不安、乏力、要抱、拒食，面色蒼白，無笑容，身體蜷縮（彎腰）或手捧腹部，腹部怕壓，哭鬧時“拍打催眠”反而更哭，顛簸痛，喜臥右側或屈腿，家長和醫師均易疏忽。

3.2 發熱反應和胃腸道癥狀不一定以腹痛為最初癥狀，腹痛出現前常表現為上呼吸道感染、扁桃體炎或腸炎等，不僅出現較早，且程度較為劇烈，往往有寒顫、發熱，體溫可高達39-40℃，甚至發生驚厥，惡心、頻繁嘔吐，有時可有持續性的腹瀉，與成人不同。

3.3 腹部體征腹部體征對診斷價值最大，是診斷小兒闌尾炎的關鍵，重中之重。但也不可忽視對小兒行全面的全身檢查，視觸叩聽，作為鑒別診斷依據。右下腹固定性壓痛是最可靠的體征。早期沒有腹肌緊張，待炎癥波及腹膜后就有局限性腹肌緊張。

做腹部檢查時，有以下經驗供臨床醫師參考。

特別注意查體時需要比檢查成人有更多耐心，手要溫熱（尤其是冬天），手法輕柔，邊說邊逗引（分散患兒注意力）邊觸摸，這是合作的關鍵，只有檢查合作才能取得真實結果。

大孩子要引導孩子合作，反復核對右下腹緊張、壓痛，特別是右下腹叩痛與跳動震痛。注意孩子的自然活動如爬上跳下診臺，走路、下蹲等動作的速度與靈敏度；觀察活動時雙下肢對比，右下肢蹬拍節奏和力度變慢或受限，可以肯定診斷。3歲以下嬰幼兒則只能依靠客觀查腹。[6]

重視第一感覺首先，右手以臍為中心輕輕覆蓋患兒腹部，在接觸患兒腹部的一剎那，手下感覺往往最真實，有無抵抗，兩側腹壁（左右）一樣不一樣，是否對稱？有無異樣？患兒全身反應。其次，觸摸全腹柔軟與否，慢慢地按照左下、左上、右上、右下的順序觸壓，左、右、上、下進行對比，由淺入深，由輕到重，體會手下阻力、抵抗情況。特別注意兩側對比，尤其是左右下腹，力度相同，交替進行，耐心，細致，手法輕柔，密切觀察輕重按壓時患兒不同的反應：是否拒按，小手移動的方向，以及表情變化，如按壓某處時出現保護性吸氣、異常不耐煩甚至痛苦、哭鬧，即是病灶部位，要及時做出正確診斷。在術前每隔2小時做1次檢查，前后多次對比，去偽存真，及時準確地做出診斷。如患兒哭鬧不配合，必要時可給鎮靜劑待入睡后再進行檢查。再次，不同的醫生，或同一位醫生在不同時間對患兒進行查體，出現較大不同的結果非常多見。所以，對一時不能確定診斷的患兒常常需要反復查體，尤其需要定時復查腹部體征，這可以使不夠確定、不夠典型的體征變得明確。此外，小兒闌尾炎由于早期就有腹膜滲出、胃腸道功能受到抑制，腹脹和腸鳴音減弱的表現較突出。

在中醫的四診中，尤以脈診最為高深莫測。所謂“心中了了，指下難明”，也就是“說起來容易，做起來難”。雖然每個人有著同樣的感覺器官，但人的感官靈敏度不同，如有人味覺靈敏，舔舔酒就知道酒精濃度、類型，甚至產地；有人聽覺靈敏，聽一次別人唱歌就能把歌詞記下來等。同樣，脈診是靠醫生手指的觸覺，有人靈敏度高，脈象輕微變化就能夠察覺到。脈診高手一方面需要長期經驗的積累，還離不開個人的高觸覺靈敏度。這就是說，這幾位中醫號脈驗孕很準確并不代表其他中醫也能做到，反之亦然，對中醫存質疑者大可不必以此做文章。

如何判斷肌衛

小兒腹肌發育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。在腹部查體中，在判斷肌衛時應注意防止兩種傾向：一個是在患兒哭鬧不安時，查體中腹肌總是處于緊張狀態，容易誤認為是全腹肌緊張而診斷為彌漫性腹膜炎。對此，醫生要特別重視并反復體會患兒吸氣間歇時的手感，如無腹膜炎癥，盡管患兒持續哭鬧，但吸氣的瞬間腹部會突然變得柔軟，而在腹膜炎癥時，吸氣間歇腹部無明顯放松。另一個是，在腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎存在，卻無明顯的肌緊張，此時“肌緊張”程度的判定，特別對于經常處理成人問題的普外科醫生而言，常難以掌握。對此，經驗的積累較為重要，可用下法分辨：腹膜炎時肌緊張可能不明顯，但較大范圍的壓痛，以及遠處反彈引出異常痛苦反應，常常提示存在腹腔炎癥。

滑膜征：從教科書上消失的早診檢查。現在很多年輕醫生已經不知道了，似乎漸被人們遺忘。具體方法是，讓病人屈髖平臥檢查床上，暴露腹部，左手扯緊病人貼身內衣，略微離開腹壁，右手四指并攏伸直，緊貼內衣，從劍突下快速向右下腹滑去。病人手指右下腹喊痛，這是急性闌尾炎初期。滑膜征是觸診檢查征象之一，闌尾炎初期，炎癥尚未侵犯漿膜層，臨床上往往只表現臍周和上腹內臟性疼痛。此檢查就是用較廣泛模糊的刺激，反向誘導出病灶部位疼痛，幫助我們作出診斷。

3.4 血象白細胞可顯著增高，早期多在（15 -20） x109/L；中性粒細胞可高達80% -90%。少數有嚴重休克或中毒癥狀的病人，白細胞可正常或偏低，為免疫能力反應低下的表現。

3.5 監測血清C-反應蛋白小兒急性闌尾炎血清C-反應蛋白往往居高不降。

3.6 大便常規小兒闌尾腔內炎性滲出物易進入腸腔導致大便常規檢查有膿球。

3.7 影像學檢查大宗病例研究證實[3]，超聲檢查診斷闌尾炎總準確率為90% -94%，CT檢查診斷闌尾炎準確率為94% -100%。CT檢查時必須充分考慮到輻射防護。對疑似闌尾炎的小兒首選B超檢查，CT可作為一項補充檢查。

3.8 腹腔穿刺由于小兒闌尾炎腹膜炎出現早，滲出明顯，必要時行腹腔穿刺可協助診斷。右下腹行腹腔穿刺，有膿即可診斷闌尾炎。

4 小兒急性闌尾炎的診斷要點

4.1 應詳細詢問病史，充分認識小兒急性闌尾炎臨床特點。典型的闌尾炎三聯征由腹痛、嘔吐、發熱組成，癥狀的順序為腹痛先于嘔吐與發熱，此是與其他感染性腸炎重要的鑒別點。[7]而小兒急性闌尾炎多以不典型表現為主，故對病因不明的急性腹痛、嘔吐、腹瀉及發熱者或小兒發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉同時存在者，應警惕急性闌尾炎的可能；一時難以辨認，應積極、及時與小兒外科醫生聯系，或作留觀處理，以明確診斷；當疾病轉歸與初步診斷不相符合時，應及時修正診斷。

4.2 掌握小兒腹部檢查技巧，這無論是對小兒外科醫師還是小兒內科醫師都是基本功。必須認真踏實的鍛煉，耐心、反復、仔細、對比、檢查小兒腹部。右下腹固定性壓痛是最可靠的體征。

4.3 直腸指診如在直腸右前方有明顯觸痛時，常提示為急性闌尾炎；

4.4 血、尿檢查僅供參考，對確診意義不大。

4.5 對于病史、臨床表現模棱兩可的闌尾炎，建議行影像學檢查以明確診斷。雖然影像學檢查可以提高診斷準確率，但它僅僅是一種輔助檢查方法，而且易受檢查者經驗水平的影響。文獻指出[3，8]，現代化診斷手段發展很快，如CT、B超、MRI等，但不如經驗摸腹更可靠。目前仍不能替代臨床醫師的主觀經驗。因此臨床醫師不要過分依賴影像學檢查。

綜上所述，小兒急性闌尾炎診斷最根本的診斷依據是持續腹痛和右下腹壓痛。診斷主要依據患兒的癥狀和體征，任何輔助檢查只能作為參考。這就要求臨床醫師要提高對此病特殊性的認識，腦中有“病”，做到全面詢問采集病史，反復多次仔細耐心體格檢查，尤其是動態觀察腹部體征，結合實驗室檢查和影像學結果，全面綜合分析，才能早期發現小兒急性闌尾炎的蛛絲馬跡，及時準確做出診斷。

5 治療

早期診斷、積極手術是小兒闌尾炎痊愈及減少術后并發癥的關鍵。小兒急性闌尾炎的治療，國內外學者已獲共識，比較一致的意見是：闌尾炎的診斷一旦建立后應盡早手術，對嬰幼兒的手術指征應適當放寬，不宜保守治療。曾有學者提出[9]小兒闌尾炎手術寧肯誤切，但不可誤診。即使發生闌尾誤切，也屬合理處理。但有學者特別提醒[10]，不能因為允許闌尾的誤切而忽視手術指征的掌握，以免給患兒帶來不必要的痛苦。這也從另一方面告訴我們，在小兒急性闌尾炎診療上，普外科和小兒外科醫師應該有更多的擔當，對疑似病人應在外科留察或收住院，以免誤診和造成嚴重后果。

參考文獻

[1] 胡亞美，江載芳，諸福棠實用兒科學.7版.北京：人民衛生出版社，2002：1345 - 1348.

[2] 李正，王慧貞，吉士俊，主編.實用小兒外科學，北京：人民衛生出版社，2001：837 - 838.

[3] 王小林，袁繼炎，小兒闌尾炎診治進展.中華小兒外科雜志，2004，25（2）：185 -187.

[4] John H.Neff U，Kelemen M. Appendicitis di-agnosis today： clinical and ultrasonic deductions.World J Surg，1993 ，17 （2）：243 - 249.

[5] 錢德吉，小兒急性闌尾炎內科誤診65例原因分析.臨床誤診誤治，2010，23（11）：1035- 1036.

[6] 張金哲，小兒闌尾炎.臨床小兒外科雜志，2002，1（5）：349 -351.

[7] 陳榮華主譯.尼爾遜兒科學.第15版.西安：世界圖書出版社，1999：1608 - 1611.

[8] 張金哲.我國小兒闌尾炎診治現狀評述，中華小兒外科雜志，2004，25（2）：103 -104.

[9] 李曉慶，周德凱，小兒闌尾炎誤診分析，中華小兒外科雜志，2004，25 （2）：125.

[10] 顧秀文，金先慶，李曉慶，等.1179例小兒穿孔性闌尾炎的臨床分析.重慶醫學，2010，39（17）：2357 - 2358.