拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損

陳健 黃永新 吳祖煌 朱劍仙 陳建崇

[摘要]目的：介紹拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損的方法及臨床療效。方法：2011年2月～2014年2月，共接收21例拇指遠(yuǎn)端缺損患者，采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆轉(zhuǎn)修復(fù)，全厚皮片植皮皮瓣供區(qū)。結(jié)果：術(shù)后21例皮瓣、皮片全部存活。隨訪6～18個(gè)月，拇指外形良好，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為8～12mm。結(jié)論：采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損，手術(shù)簡(jiǎn)易，設(shè)計(jì)靈活，成功率高，不必尋找指定動(dòng)脈，不損傷供區(qū)主干血管，血管蒂長，切取面積大，皮瓣內(nèi)帶有皮神經(jīng)，術(shù)中可與缺損區(qū)的神經(jīng)斷端吻合，利于恢復(fù)保護(hù)性感覺，是修復(fù)拇指軟組織缺損的理想方法。

[關(guān)鍵詞]拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；拇指；遠(yuǎn)端缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）15-1242-03

The dorsal thumb neurocutaneous vascular flap for repair of distal thumb defect

CHEN Jian，HUANG Yong-xin，WU Zu-huang，ZHU Jian-xian，CHEN Jian-chong

（Department of Burns and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Region，Putian 351100，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：Objective To introduce the method and clinical effect of dorsal thumb neurocutaneous vascular flap for repair of distal thumb defect. Methods In 2011Februaryto 2014 February，21 cases of patients with distalthumb defect， dorsal thumb neurocutaneous vascular flap repair for reversal， full thick skin graft skin flap. Results 21 cases of flap， skin graft survived.The follow-up time was 6～18 months， the thumb in good shape， two-point discrimination was 8～12mm. Conclusion The dorsal thumb neurocutaneous vascular flap to repair the defect in distal thumb， operation simple，flexible design， high success rate， do not have to look for the specified artery， no damage for the district main vessel，vascular pedicle length， cutting area， in the skin flap with cutaneous nerve， intraoperative and defect of nerve stump agree，for the restoration of protective sensation，is an ideal method to repair soft tissue defect of the thumb.

拇指[1]在手的功能中占有非常重要的位置，是拇指-手指相捏和握物所必不可少的。如果缺損，即使是部分缺損，在工作及生活中也會(huì)帶來一定的困難。因此，沒有拇指，手部即喪失大部分功能。臨床上，有報(bào)道[2-12]應(yīng)用游離皮瓣、指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣、中環(huán)指指動(dòng)脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣、足背皮瓣皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等修復(fù)，療效各異。2011年2月～2014年2月，筆者科室采用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組21例患者，其中男14例，女7例，年齡17～48歲，平均33歲。受傷入院時(shí)間0.5～23h；受傷原因：擠壓傷7例，切割傷8例，絞軋傷4例，熱機(jī)器擠壓傷2例；受傷部位：指腹6例，指端5例，指背4例，指?jìng)?cè)方3例，甲根3例。缺損范圍1.8×2.0cm～5.2cm×3.0cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)：偏于缺損區(qū)的一側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保證拇指背皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：不超過拇指指間關(guān)節(jié)均可作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；皮瓣軸線：拇指背尺側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的軸線為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)尺側(cè)的連線，拇指背橈側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的軸線為第1腕掌關(guān)節(jié)和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線；皮瓣的位置：蒂部可在拇指近節(jié)或第1掌骨遠(yuǎn)端，皮瓣可在第1腕掌關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)的兩側(cè)。

1.2.2皮瓣的切?。罕蹍猜樽沓晒螅己玫尿?qū)血，并在止血帶控制下手術(shù)。先在皮瓣近端切開，解剖橈神經(jīng)皮支，根據(jù)皮神經(jīng)所在的確切部位，可適當(dāng)調(diào)整皮瓣的位置。然后解剖淺靜脈并包含于皮瓣中，切開皮瓣兩側(cè)緣直達(dá)伸肌腱淺層，在腱膜淺層平面掀起皮瓣，將真皮層與深筋膜層間斷縫合，使神經(jīng)營養(yǎng)血管束攜帶于皮瓣中，切開蒂部的皮膚，注意皮神經(jīng)和淺靜脈兩側(cè)要保留1.0～2.0cm寬的皮下筋膜組織，以免損失神經(jīng)旁血管叢，同時(shí)利于回流靜脈血。受區(qū)創(chuàng)面與蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間切開成明道，旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋創(chuàng)面，顯微鏡下縫合皮神經(jīng)近端與創(chuàng)面指神經(jīng)斷端，益于修復(fù)拇指感覺。供瓣區(qū)均選擇全厚皮片植皮打包加壓包扎。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢、烤燈照射、預(yù)防感染、改善創(chuàng)面微循環(huán)。石膏托制動(dòng)7天，拇指逐漸主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組21例皮瓣全部成活，其中3例于術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端瘀紫，經(jīng)拆除部分縫線引流瘀血后，皮瓣遠(yuǎn)端顏色轉(zhuǎn)紅。術(shù)后6～18個(gè)月，21例均得到隨訪，拇指外形滿意，皮瓣飽滿、質(zhì)軟，表面皮膚未發(fā)現(xiàn)明顯色素沉著，吻合的皮神經(jīng)感覺已恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺為8～10mm，無痛覺過敏，未吻合皮神經(jīng)的皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為10～12mm。拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)可，手功能基本恢復(fù)正常。典型病例照片見圖1～5。

3 討論

3.1皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)：皮神經(jīng)的血供呈多源性節(jié)段性分布，節(jié)段動(dòng)脈除發(fā)出分支營養(yǎng)皮神經(jīng)外，還發(fā)出分支至鄰近的血管網(wǎng)，包括深筋膜血管網(wǎng)、皮下血管網(wǎng)[13]。1978，Tayler[14] 指出人體與脊椎動(dòng)物的每一條皮神經(jīng)均伴有一條動(dòng)脈與靜脈。Bertlli（1992）介紹了皮神經(jīng)伴行血管蒂的5種逆行皮瓣設(shè)計(jì)方法，用來修復(fù)手腕部創(chuàng)面。芮永軍（1997）顯微解剖22側(cè)成人上肢淺表神經(jīng)及伴行血管發(fā)現(xiàn)：①所有的淺表皮神經(jīng)都有營養(yǎng)血管，來源于上肢知名血管的肌間隙穿支、肌內(nèi)穿支或直接皮支，以升支、降支形式攀附在神經(jīng)外膜內(nèi)或穿入神經(jīng)組織，或以血管網(wǎng)絡(luò)形式包繞神經(jīng)，并隨神經(jīng)分支而伴行，形成以神經(jīng)為軸的縱行血管網(wǎng)，可作為順行皮瓣與逆行皮瓣血管蒂的解剖基礎(chǔ)；②伴行的神經(jīng)營養(yǎng)血管同時(shí)發(fā)出許多細(xì)小分支營養(yǎng)皮膚。這樣就在神經(jīng)旁、神經(jīng)內(nèi)和皮下形成一個(gè)豐富的血管吻合網(wǎng)，是皮瓣的血供基礎(chǔ)；③神經(jīng)營養(yǎng)血管從深筋膜穿出的血管支，其穿出部位有一定的規(guī)律性，可作為皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和設(shè)計(jì)依據(jù)。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng)：①徹底清創(chuàng)，盡可能切除污染與壞死的組織，降低感染概率；②術(shù)前良好的驅(qū)血，提供清晰的術(shù)野，術(shù)中邊切取邊止血，設(shè)計(jì)皮瓣成“網(wǎng)球拍狀”，蒂部帶有一個(gè)三角形皮條，為防止壓迫，最好選擇明道轉(zhuǎn)移；③切取蒂部時(shí)皮神經(jīng)和淺靜脈兩側(cè)應(yīng)保留大于1.0cm寬度的皮下筋膜組織，不必把筋膜組織與神經(jīng)核伴行血管分離出來，以免皮瓣血供受影響；④皮神經(jīng)的伴行動(dòng)脈壓力較低，抗壓性較差，所以設(shè)計(jì)的皮瓣要比創(chuàng)面大20%，且適當(dāng)游離創(chuàng)面周圍皮膚，無張力縫合皮瓣邊緣與受區(qū)皮膚，有利于減少術(shù)后動(dòng)靜脈危象的發(fā)生率；⑤選擇拇指橈側(cè)為蒂時(shí)，皮瓣軸線設(shè)計(jì)時(shí)偏掌背側(cè)，選擇拇指尺側(cè)為蒂時(shí)，則應(yīng)避開虎口區(qū)；⑥全厚皮片移植修復(fù)供瓣區(qū)，能有效減輕術(shù)后的瘢痕攣縮。

3.3手術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)：拇指遠(yuǎn)端缺損的修復(fù)已有許多方法，較常用的如拇指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣、中環(huán)指指動(dòng)脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣、游離趾側(cè)腹皮瓣、足背皮瓣等，在選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、性別、工作性質(zhì)等特點(diǎn)，再綜合考慮患者的全身及創(chuàng)面情況，在恢復(fù)患者拇指的運(yùn)動(dòng)及感覺功能同時(shí)，兼顧改善拇指的外觀。應(yīng)用拇指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣，術(shù)后指端的感覺和外觀較好，但缺點(diǎn)是皮瓣推進(jìn)的距離不長，一般不超過2cm。中環(huán)指指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)較理想，但必須犧牲一條指總動(dòng)脈，還破壞了健指的外觀和感覺，且途徑遠(yuǎn)，切取面積不大，術(shù)后可能并發(fā)凍瘡、畏寒等。鄰指及腹部皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、成活率高，但需要固定患者的體位3～4周，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，另外完成手術(shù)還需要2次。游離皮瓣的前提是術(shù)者有過硬的顯微外科技術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長、操作復(fù)雜，拇指再造術(shù)后并發(fā)血管危象的概率偏高，接近20%[15-16]。對(duì)于手外傷的修復(fù)重建，除了覆蓋創(chuàng)面、重建功能，同時(shí)還應(yīng)考慮手術(shù)創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)，與上述手術(shù)方案相比較，拇指背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣操作簡(jiǎn)單、成活率高，并且符合“供區(qū)破壞損失小，受區(qū)修復(fù)重建好”的原則。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-20

編輯/李陽利