逆行縫匠肌肌皮瓣修復(fù)小腿和膝周軟組織缺損

屠海霞　賀立新　曹玉玨　李冬海　馬彩虹

[摘要]目的：探討逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣修復(fù)小腿和膝周軟組織缺損的臨床效果。方法：對(duì)2006年1月～2014年1月我院收治的9例小腿和膝周軟組織缺損患者均采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，7例采用肌皮瓣，2例采用肌瓣，封閉創(chuàng)面。供瓣區(qū)直接縫合。結(jié)果：9例患者縫匠肌肌皮瓣或肌瓣均存活良好，供瓣區(qū)愈合良好。1例肌瓣上植皮一期成活。1例患者肌瓣上植皮愈合稍差，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例患者肌皮瓣遠(yuǎn)端顏色發(fā)暗，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。9例患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月～2年，皮瓣色澤良好，質(zhì)地柔軟，無(wú)骨髓炎及竇道形成。結(jié)論：采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣是修復(fù)小腿和膝周軟組織缺損的一種有效方法，臨床療效良好。

[關(guān)鍵詞]縫匠肌；肌皮瓣；修復(fù)；小腿；軟組織損傷

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）14-1142-04

The repair of soft tissue defects around knee and leg by the reverse sartorius myocutaneous flap region

TU Hai-xia，HE Li-xin，CAO Yu-jue，LI Dong-hai， MA Cai-hong

（Department of Burn and Plastic Surgery， Beijing You anmen Hospital， Beijing 100069， China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap on treating soft tissue defects around knee and leg. Methods A total of 9 bedridden inpatients with soft tissue defects around knee and leg between January 2006 to January 2014 were repaired with reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap.9 patients use reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap to repair these wounds，7 cases use myocutaneous flap and 2 use muscle flap.The donor aera sticthed directly. Results All the reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap survived.The donor aera healing well.The skin grafts on the muscle flap was survived in 1 cases.And another case occured little wound after skin graft and healed by dressings.Another myocutaneous flap distal became dark and healed by dressings.9 patients had been followed-up for 3 months-2 years，all the flaps exhibited good colour and soft. Conclusion Using reverse sartorius myocutaneous flap or muscle flap is an ideal method for repair soft tissue defects around knee and leg， and had gained good clincal effect.

Key words：sartorius；myocutaneous flap； repair；leg；soft tissue injuries

隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，機(jī)器損傷及車禍傷越來(lái)越多。外傷所致的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損伴骨或肌腱外露較常見(jiàn)，臨床已應(yīng)用的治療方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)[1-4]。2006年1月～2014年1月，筆者科室共收治9 例小腿和膝周軟組織缺損患者，采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：小腿和膝周軟組織缺損患者9 例，其中男7例，女2例；年齡16～58歲，平均為（37.2±13.8）歲；其中脛骨中上段外傷后慢性骨髓炎4例，截肢后脛骨中上段殘端骨外露2例，膝下創(chuàng)傷后軟組織缺損伴骨髓炎3例，采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，封閉創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合。其中采用縫匠肌肌皮瓣7例，肌瓣2例。肌瓣上自體皮移植覆蓋。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小4cm×6cm～6cm×12cm，切取縫匠肌肌皮瓣或肌瓣大小為6cm×16cm～8cm×20cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1清創(chuàng)：本組9例患者均采取仰臥位，全身麻醉。術(shù)中徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面周圍壞死組織、炎性肉芽組織，咬除死骨，反復(fù)沖洗、徹底止血。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)、切取及移植：術(shù)前常規(guī)用多普勒探測(cè)儀探測(cè)膝降動(dòng)脈穿支、隱動(dòng)脈穿支位置。首先確定縫匠肌肌皮瓣或肌瓣的軸心線，以髂前上棘和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線為肌皮瓣或肌瓣的軸心線，以此線兩側(cè)各6cm為肌皮瓣或肌瓣的切取范圍。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、軟組織缺損范圍，在股內(nèi)側(cè)中下段設(shè)計(jì)肌皮瓣或肌瓣。于大腿根部上止血帶，切開(kāi)肌皮瓣前緣深至深筋膜，在股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌間隙找到膝降動(dòng)脈和隱動(dòng)脈，再行肌皮瓣上緣切口，依次切斷大隱靜脈、縫匠肌、隱神經(jīng)、隱動(dòng)脈，結(jié)扎血管、切開(kāi)肌皮瓣或肌瓣后緣，從縫匠肌深層掀起肌皮瓣或肌瓣，確保隱動(dòng)脈、大隱靜脈、縫匠肌、隱神經(jīng)走形于肌皮瓣內(nèi)，直到內(nèi)收及結(jié)節(jié)附近，注意保護(hù)蒂部血管穿支。松止血帶，注意觀察肌皮瓣或肌瓣血運(yùn)。將肌皮瓣或肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋在膝部或小腿上部創(chuàng)面，將肌肉組織填塞在缺損部位，針線間斷縫合固定。肌皮瓣或肌瓣下放置負(fù)壓引流管。肌瓣上以自體皮移植覆蓋，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

本組9例患者縫匠肌肌皮瓣或肌瓣均存活良好，供瓣區(qū)愈合良好。1例患者肌瓣上植皮一期成活，另外1例患者肌瓣上植皮愈合稍差，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例患者肌皮瓣遠(yuǎn)端顏色發(fā)暗，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。9例患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月～2 年，皮瓣色澤良好，質(zhì)地柔軟，無(wú)骨髓炎再發(fā)生或竇道形成等。

3 典型病例

患者，男性，19歲。因車禍后脛骨平臺(tái)骨折外固定架術(shù)后右膝內(nèi)側(cè)軟組織缺損伴骨髓炎2月入院。入院查體：患者神志清楚，一般情況尚可，創(chuàng)面位于右膝部?jī)?nèi)側(cè)，軟組織缺損形成一腔隙，可見(jiàn)外露骨質(zhì)，分泌物較多，有異味，創(chuàng)面大小為4cm×6cm（見(jiàn)圖1a）。入院診斷：右膝創(chuàng)傷性慢性骨髓炎、脛骨平臺(tái)骨折外固定架術(shù)后。患者入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，待全身情況穩(wěn)定后，行右膝部清創(chuàng)縫匠肌肌瓣轉(zhuǎn)移、自體皮移植術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)縫匠肌肌瓣（見(jiàn)圖1b），術(shù)中切除竇道口及創(chuàng)緣壞死組織，刮除肉芽組織及死骨，清創(chuàng)后形成洞狀缺損，切取逆行縫匠肌肌瓣（見(jiàn)圖1c），以內(nèi)收肌結(jié)節(jié)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，逆行轉(zhuǎn)移覆蓋在膝內(nèi)側(cè)創(chuàng)面上，以縫匠肌肌瓣填塞死腔，針線固定，肌瓣下放置引流管（見(jiàn)圖1d），肌瓣上以自體皮移植覆蓋（見(jiàn)圖1e），外敷料適當(dāng)加壓固定。術(shù)后1個(gè)月，肌瓣、植皮及供瓣區(qū)均愈合良好，無(wú)竇道形成（見(jiàn)圖1f）。

4 討論

4.1小腿及膝部皮膚軟組織缺損常常伴有肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼外露。易引起創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，導(dǎo)致骨髓炎、骨折不愈合或瘢痕增生攣縮，嚴(yán)重影響下肢功能，治療較為棘手，應(yīng)及時(shí)采取適當(dāng)?shù)慕M織瓣進(jìn)行修復(fù)以保全下肢功能[5]。縫匠肌營(yíng)養(yǎng)血管多為6～7支，是多元性血供的帶狀肌，其營(yíng)養(yǎng)血管呈節(jié)段性分布。相鄰兩血管蒂之間距5～7cm，支配縫匠肌的血供由近端向遠(yuǎn)端分別來(lái)自旋髂淺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、股動(dòng)脈和膝降動(dòng)脈（隱動(dòng)脈），其下1/3段營(yíng)養(yǎng)血管主要為膝降動(dòng)脈（隱動(dòng)脈）[2，5-6]。縫匠肌肌皮瓣或肌瓣的臨床應(yīng)用建立在供應(yīng)肌瓣的可靠血供基礎(chǔ)上。以近端優(yōu)勢(shì)血管為蒂的上半部縫匠肌肌皮瓣，向近側(cè)轉(zhuǎn)移可修復(fù)股骨大轉(zhuǎn)子部創(chuàng)面；遠(yuǎn)端優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上10cm，為膝降動(dòng)脈的分支-隱動(dòng)脈發(fā)出的血管支，該血管也是縫匠肌遠(yuǎn)側(cè)段的主要營(yíng)養(yǎng)血管，它在脛骨平臺(tái)上段發(fā)出3～5個(gè)分支由縫匠肌深面進(jìn)入該肌，以隱動(dòng)脈為血管蒂的遠(yuǎn)側(cè)縫匠肌肌皮瓣或肌瓣可逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)膝部及小腿上部創(chuàng)面。另外，張仲寧等[7]對(duì)32側(cè)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的下肢標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)隱動(dòng)脈終末支與膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支及脛后動(dòng)脈肌間隙分支在膝下內(nèi)側(cè)構(gòu)成血管吻合網(wǎng)，為逆行縫匠肌肌皮瓣提供營(yíng)養(yǎng)。另外該皮瓣包含隱神經(jīng)和大隱靜脈，通過(guò)隱神經(jīng)和大隱靜脈的營(yíng)養(yǎng)學(xué)管，該皮瓣血供得以增強(qiáng)[8]。因此，采用以膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈上部穿支供血的逆行縫匠肌肌皮瓣可以修復(fù)小腿更廣范圍的軟組織缺損。本組9例患者縫匠肌肌皮瓣或肌瓣中6例以隱動(dòng)脈為血管蒂逆行轉(zhuǎn)移，3例以膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈上部穿支供血的血管蒂逆行轉(zhuǎn)移，均取得了滿意療效。

4.2 高能量的創(chuàng)傷導(dǎo)致大腿下部、膝周和小腿軟組織缺損在日常生活中日漸頻發(fā)，臨床上可用帶蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣或者腓動(dòng)脈穿支皮瓣等局部轉(zhuǎn)移修復(fù)，也可帶蒂或游離股前外側(cè)皮瓣移植，均取得了良好的治療效果[9-13]。筆者科室也大量使用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣等皮瓣修復(fù)小腿缺損創(chuàng)面，取得了滿意效果。但是創(chuàng)傷易傷及膝周和小腿周圍軟組織，尤其是引起重要血管的損傷，這種情況下往往不能應(yīng)用局部組織瓣修復(fù)。此時(shí)縫匠肌肌皮瓣或肌瓣就是一個(gè)良好的選擇。縫匠肌還可以填充受區(qū)清創(chuàng)后遺留的較大死腔，改善受區(qū)血運(yùn)，手術(shù)簡(jiǎn)便，不損傷肢體大血管，對(duì)供區(qū)影響較小；肌皮瓣或肌瓣可切取面積大，供瓣區(qū)多能直接縫合。另外，縫匠肌是股前群肌之一，功能是屈曲外展外旋髖關(guān)節(jié)、屈曲和內(nèi)收膝關(guān)節(jié)，由于力量弱，切取后對(duì)功能無(wú)影響[15]。由于我們采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣修復(fù)小腿和膝周軟組織缺損創(chuàng)面，這一類型皮瓣靜脈回流多成逆行方式，有靜脈回流不暢的可能，會(huì)造成肌皮瓣或肌瓣遠(yuǎn)端局部壞死。為了防止皮瓣壞死，有作者[16-18]采用先行皮瓣延遲術(shù)再行皮瓣轉(zhuǎn)移。但這樣便增加了手術(shù)次數(shù)。本組病例手術(shù)時(shí)注意保護(hù)蒂部穿支，蒂部要留有一定寬度和長(zhǎng)度，有利于靜脈回流，除1例肌皮瓣遠(yuǎn)端顏色稍暗，經(jīng)換藥愈合外，其余8例均未出現(xiàn)靜脈回流不暢現(xiàn)象。逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣的缺點(diǎn)是需切斷隱神經(jīng)，影響小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)；其次，供區(qū)縫合后留有較長(zhǎng)條瘢痕，對(duì)肢體外觀有一定影響。

4.3手術(shù)中注意事項(xiàng)：①術(shù)前可應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)膝降動(dòng)脈穿支、隱動(dòng)脈穿支位置，確定肌皮瓣或肌瓣軸線位置；②肌皮瓣或肌瓣應(yīng)盡可能向上設(shè)計(jì)，可以增加肌皮瓣或肌瓣蒂部長(zhǎng)度，游離于肌皮瓣或肌瓣向受區(qū)轉(zhuǎn)移；③肌皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移時(shí)注意保護(hù)蒂部穿支，蒂部要留有一定寬度和長(zhǎng)度，避免縫合后過(guò)緊影響肌皮瓣或肌瓣成活率。同時(shí)應(yīng)在明道轉(zhuǎn)移，防止蒂部受壓；④術(shù)中應(yīng)盡量止血，避免術(shù)后肌皮瓣或肌瓣內(nèi)滲血過(guò)多導(dǎo)致出血、血腫。術(shù)后肌皮瓣或肌瓣下常規(guī)放置引流管。術(shù)畢包扎時(shí)避免過(guò)緊影響肌皮瓣或肌瓣血運(yùn)。

總之，在膝周和小腿周圍軟組織損傷較嚴(yán)重，小腿本身皮瓣無(wú)法利用的情況下，我們采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣修復(fù)小腿和膝周軟組織缺損創(chuàng)面得到了良好修復(fù)，使患者得到了盡早康復(fù)。由此可見(jiàn)，采用逆行縫匠肌肌皮瓣或肌瓣是修復(fù)小腿和膝周軟組織缺損創(chuàng)面行之有效的方法之一。

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[收稿日期]2014-05-26 [修回日期]2014-06-30

編輯/李陽(yáng)利