兩種手術方法修復不完全性腭裂的臨床效果比較

展欣　姚志清　魯勇　王志勇

[摘要]目的：比較Sommerlad腭帆提肌重建術與Von Langenbeck法修復不完全腭裂的臨床效果 方法：143例不完全性腭裂患者接受手術修復，其中54例（年齡1～6歲，平均2.6歲）行Sommerlad腭帆提肌重建術修復（T1組）、89例（1～8歲，平均3.2歲）行Von Langenbeck法修復（T2組），術后1～4周隨診，采用臨床回顧性研究的方法比較兩組術后體溫、出血、感染、進食、腭部穿孔率。結果：T1組平均術中出血量約18.6ml，T2組術中血量約34.2ml（P<0.01）；T1組術后1 例感染，5例發熱，1例繼發性出血；T2組術后4 例感染，21例發熱，3例繼發性出血（P<0.05）；T1組腭部穿孔3例，T2組腭部穿孔4例，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論：Sommerlad腭帆提肌重建術修復腭裂創傷小、術后并發癥較少，推薦臨床應用。

[關鍵詞]腭裂；腭帆提肌；修復

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1164-03

Clinical comparative study of two kinds of methods in surgical repair of isolated clefts

ZHAN Xin1，YAO Zhi-qing1，LU Yong2，WANG Zhi-yong2

（1.The Affiliated Stomatology Hospital， Medicial College of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China；2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，The Affiliated Stomatology Hospital，Medicial College of Nanjing University）

Abstract： Objective To compare the clinical effect of Sommerlad versus Von Langenbeck technique repair of isolated clefts. Methods A consecutive series of 143 children born with isolated cleft palate between 2005 and 2011.Experimental group： 54 cleft patients received palatopltsty with levator veli palatini retropositioning according to Sommerlad（ranged from 1 to 6 years， mean age 2.6 years）.Control group： 89 cleft patients received Von Langenbeck technique（ranged from 1 to 8 years，mean age 3.2 years）.From medical records，the variables of blood loss，diet，temperature changes，wound healing，bleeding and postoperative perforation were observed and analyzed. Results In experimental group，one case of postoperative infection was found in all cases，5 patients had fever，and 1 patients developed bleeding.There were 4 patients with postoperative infection，21 patients with fever and 3 patients developed bleeding in control group. There was significant difference in the two groups（P<0.05）.Postoperative cleft perforation occurred in 3 patients of experimental group， and 4 patients of control group（P>0.05）. Blood loss was higher using the Von Langenbeck technique（34.2m vs 18.6m，P<0.01）. Conclusion The cleft palate repair technique according to Sommerlad in this study has been shown to result in less hurt and good postoperative recovery.

Key words：cleft palate；levator veli palatini；repair

腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，影響除視力以外頜面部所有器官的形態與功能，目前外科手術仍是治療腭裂的主要方法。腭裂手術的主要目的是關閉腭部裂隙，重建軟腭肌肉的功能，達到腭咽閉合，為獲得正常的語音創造條件，同時應盡量減少手術創傷所致創面愈合的瘢痕和纖維化，避免造成腭裂患者術后上頜生長抑制[1]。腭裂修復方法眾多，每一方法皆有其理論上的優點和不足之處，如何盡量選擇創傷小、臨床效果良好的手術方法是頜面外科醫生所努力解決的臨床問題之一。本課題組擬對目前國際流行的功能性腭裂修復方法Sommerlad腭帆提肌重建術與傳統的Von Langenbeck法修復不完全性腭裂后的臨床效果做初步的對比研究，為臨床手術操作選擇提供一定的理論參考[2]。

1 材料和方法

1.1臨床資料：非綜合征性不完全性腭裂患者54例（男37例，女17例）；年齡1～6歲，平均2歲6月，均采用Sommerlad腭帆提肌重建術修復，術后隨訪時間1～4周，設為T1組。另選取2006～2009年在本院外科手術的腭裂患者89例（男56例，女33例）年齡1～8歲，平均3歲2月；手術方法為Von Langenbeck法修復，隨診時間1～3個月，設為T2組。

1.2測量的指標：術中指標為出血量；術后觀察指標：體溫（記錄術后兩組患者腋下體溫，3次/天，取最高體溫值作為每天體溫）、發熱例數、發熱天數、術后創口出血、飲食、腭部穿孔率等情況。

1.3Sommerlad手術方法簡介：該手術操作均由同一醫生完成：全麻后開口器暴露腭部，沿腭裂的裂隙緣切開口腔粘膜層，牽引翻起口腔粘膜瓣，暴露肌層和鼻腔粘膜；由腭垂向前首先縫合鼻腔粘膜層，由此可清晰辨認止點前徙的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔粘膜上，采用銳剝離的方式，將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處的生理性位置，縫合兩側的肌肉，重建提肌吊帶；最后關閉口腔粘膜層，根據縫合張力的大小決定硬腭兩側所需行松弛切口的長度，必要時松弛切口創面置入可吸收止血紗布。

1.4統計學方法：使用SPSS13.0 統計軟件，對兩組結果的差異進行t檢驗或χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。重復性檢驗：①測量者自身重復性檢驗：第一次測量后2周重復測量，結果與第一次所記錄的數據進行一致性檢驗；②測量者間重復性的檢驗：請另一位醫師用同法進行重復性測量，所得結果與作者測量和觀察的結果行一致性檢驗。

2 結果

2.1測量者自身和測量者間重復性檢驗的Kappa值分別為0.89和0.91，具有高度一致性。

2.2兩組患者術后體溫情況比較：T1組術后發熱率為9.2%，明顯低于T2組的 23.6%，差異具有統計學意義（P<0.01）。T1組患者術后體溫變化和發熱天數與T2組比較，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2.1術后患者飲食情況：治療組患者術后當天即可進少量流質，第2天正常流質飲食，無惡心、嘔吐癥狀，唾液分泌無異常；對照組患者術后第2天可進少量流質，第 5天正常流質飲食，均出現唾液分泌增多。

2.2.2兩組患者術后并發癥等比較T1組患者術后出血、感染、惡心嘔吐以及愈合天數低于T2組，兩者間差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者術后穿孔的發生差異無統計學意義（見表2）。

3 討論

目前，修復不完全腭裂，臨床上被廣泛采用的術式眾多，較常見的方法有Veau-Wardill-Kilner（V-W-K）后退法、Von Langenbeck法、以及Sommerlad腭帆提肌重建術等。雖然V-W-K后退法能在一定程度上后退延長軟腭并重建軟腭肌肉的功能，達到較好的腭咽閉合，但是術后硬腭前部遺留較大范圍的裸露骨面。動物實驗發現，手術區域裸露骨面的暴露會形成廣泛的瘢痕組織，對粘骨膜產生強大的牽扯力，使得牙及牙槽突向中線移位，最終導致上頜后部牙弓縮窄，從而對上頜骨及頜面部的生長發育造成不利的影響[3]。

應用Von Langenbeck法修復腭裂術中的最大優點是兩側硬腭緣行松弛切口，徹底翻起腭粘骨膜瓣，手術視野清楚，可充分解剖腭大神經血管束，有效地增加粘骨膜瓣的活動度，分離軟腭肌肉在硬腭后緣以及鼻腔側在骨膜上的附著，使軟腭肌肉能更好的向下向近中移動。Von Langenbeck法雖能有效關閉腭部裂隙，但對于裂隙不太寬的不完全性腭裂所做的不必要的松弛切口增加了兩側近牙槽突的骨面裸露幾率，這勢必也會抑制上頜生長。本研究發現，兩種修復方法術后飲食、體溫、創口愈合等均有不同程度的影響，但實驗組明顯優于對照組。對照組術后普遍進食時間偏晚，手術當日往往只能進食少量流質，常伴有惡心、嘔吐，而且年齡越大，反應越明顯，這與手術創傷的程度有關。

另外，在術后松弛切口區域常規采用碘仿紗條填塞，雖然能在一定程度上減輕兩側瓣縫合時的張力，但碘仿紗條的異味刺激常影響患者術后的食欲，使患者口腔唾液分泌增多，甚至導致患者惡心、嘔吐[4]。臨床應用發現，填塞碘仿紗條術后還可以引起患者較長時間的發熱，引起體溫中樞反應[4-5]。同時，由于碘仿紗條的存在，使粘骨膜瓣不能貼附于硬腭骨板上，松弛切口處創緣外翻，腭部組織的窩溝皺褶使食物殘渣易粘附，加上患兒口腔自潔差，從而增加術后創面感染幾率，影響創面愈合[5]。松弛切口內填塞的碘仿紗條抽出后常合并有繼發性出血和食物殘渣易滯留于創腔處，影響創面的愈合。

本課題組前期研究結果顯示：Sommerlad腭帆提肌重建術修復不完全性腭裂可盡量不做兩側的松弛切口，其中55.6%不完全性腭裂患者未行松弛切口，44.4%不完全性腭裂行兩側5～30mm松弛切口，同時術后暴露松弛切口區填置可吸收止血紗布不僅能有效止血，而且有利于創面愈合[6-7]。相對于傳統腭裂手術方法，Sommerlad腭帆提肌重建術已是最大限度通過減少行松弛切口的幾率而減少硬腭骨面的裸露。以上研究數據綜合顯示實驗組患者術后創面愈合等方面均優于Von langenbeck法，這進一步說明了該方法術后腭部創面相對于傳統術式較小、創傷程度較輕、術后患者的反應程度也相應較輕。

在對另一并發癥指標-腭部穿孔率的對比研究中，我們發現實驗組和對照組分別有 3例和4例穿孔，經統計學分析，兩組處理方法對腭裂術后穿孔的影響差異無統計學意義。術中Sommerlad法修復術后腭部穿孔都發生于硬軟腭交界處，原因可能與硬軟腭交界處張力較大、組織菲薄、延展性差容易導致術后創口裂開有關。提示我們在應用Sommerlad腭帆提肌重建法修復腭裂時，應注意在硬腭后緣采用鈍剝離法對鼻腔粘膜層進行充分地游離，切勿將該處的鼻腔粘膜層破損。其次在口腔粘膜層關閉時，注意在硬軟腭交界處行口腔粘膜、肌肉、鼻腔粘膜的圈形褥式縫合，以關閉死腔減少張力[8-10]。

本研究僅對Sommerlad腭帆提肌重建術與Von Langenbeck法修復不完全性腭裂的臨床愈合及術后并發癥進行觀察和分析，而不同手術方法對不同腭裂類型、語音、牙頜面發育的具體影響，尚有待于進一步的研究。

[參考文獻]

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[收稿日期]2014-04-15 [修回日期]2014-05-23

編輯/何志斌