面部嚴重外傷的美容整復一例

張樹堂　崔正軍　韓兆峰等

1 臨床資料

某女，25歲，于2011年10月20日發生車禍，被完全粉碎的擋風玻璃擊傷，致面部及左上肢軟組織嚴重挫裂傷。出血較多，有短暫昏迷史，伴頭痛及嘔吐。到當地市醫院治療，5h后轉入我院。急診以“1.面部外傷；2.左上肢外傷；3.顱腦外傷”收入我科。入院查體：T 36.5℃，P 85次/min，R 22次/min，血壓 110/76mmHg。專科檢查：可見患者左眼瞼、左側面部軟組織嚴重挫裂傷，呈菜花狀，深達面骨，創緣不齊，且有大量血凝塊覆蓋，伴傷口疼痛。右面部也有軟組織裂傷，傷口1～2cm大小不等。傷口內可觸及細碎玻璃塊。左上肢皮膚軟組織有很多散在小傷口，內有碎玻璃異物，有大量血液滲出，伴疼痛。輔助檢查：眼眶CT平掃顯示：①左眼外傷，外傷性白內障？左側頜面部及左側額顳部枕部皮下血腫及積氣；左側頜面部，左側額顳部枕部皮下及左側眼球玻璃體內高密度異物影。 頸椎正側位，左肱骨正側位，左前臂正側位片顯示： 頸椎骨質未見明確骨折征象；左肱骨骨質，左尺橈骨骨質均未見明確骨質征象；上臂及前臂軟組織異物影？外來影？頜面CT平掃顯示：左側頜面部、雙側眼瞼鼻根部左側額顳部皮下及軟組織多發異物并軟組織腫脹；左側眶后壁處異物，晶狀體及眼環損傷。初步診斷：1.面部、左上肢軟組織挫裂傷；2.左眼球外傷并異物顱腦外傷 。于傷后6h行面部及左上肢清創縫合術+面部創面VSD置入術+眼結膜虹膜缺損縫合術。

手術過程：患者平臥于手術臺，麻醉前剪去頭發，生理鹽水和雙氧水反復清洗創面。麻醉成功后，常規消毒，鋪巾。見患者左面部軟組織嚴重缺損（見圖1），多發傷口大小不等，傷口里面嵌入大量玻璃碎片。左上肢大小不等的傷口深達骨膜，其內亦同樣嵌入大量玻璃碎片。隨之分區清除出左面部和左上肢傷口內大量玻璃碎片，并修剪沖洗、去除深層游離失活組織，使創緣整齊后，逐層對位縫合，消滅死腔，同種組織對合，促進傷口愈合速度，且使傷口平整[1]。用5-0可吸收線和3-0細絲線分層縫合創面，縫合時盡量按面部表情肌紋理及皮膚紋理方向進行（見圖2）。術中發現左眼瞼上下均嚴重挫裂傷，有大量組織缺失。眼結膜和虹膜缺損，急請眼科醫師幫助清創縫合。右上眼瞼缺失，縫合后見上眼瞼外翻。左面部清創后，用VSD負壓引流裝置（見圖3）。術后給予抗炎對癥處理，結果患者傷口愈合良好（見圖4）。術后隨訪2年，效果滿意（見圖5）。

2 體會

面部是人體外露的部位，在日常生活中容易受到各種外傷，易致面部皮膚軟組織損傷[2]。因為面部是人體中較為特殊的部位，所以患者面部受損后不僅對治愈有一定的要求，同時對美容的要求也較高，若是處理不好會給患者帶來生理和心理上的雙重傷害[3]。筆者的治療體會如下：①對于嚴重外傷，清創時機應盡可能在傷后6h內進行，以減少感染幾率； ②術中用鑷子、尖鉗或探針插入傷口進行探查，觸及玻璃碎片時，用止血鉗取出。手術中對照X片，分區分層清查，以免遺漏，盡可能清除徹底；分層縫合組織時，要做到：嚴格對位，分層縫合，無死腔殘留，創緣對合整齊，輕度外翻，無張力，而這正是整形美容外科的縫合要求[4]。故解剖復位縫合應更加強調真皮下的皮內縫合，否則術后易出現裂口凹陷。縫合后裂口張力也是整形外科強調應避免的，面部縫合時尤應減少皮膚表面張力[5]，盡可能使殘存表皮復位平整對合； ③負壓封閉引流技術是現代外科中的一種必不可少的治療手段，它在治療大面積皮膚燒傷上扮演著不可替代的角色[6]。VSD作為一種新技術，優點比較多，在減少感染創面、清創壞死組織和滲血滲液時均發揮了良好的抗感染作用；另外，在刺激肉芽組織的生長和減輕患者的痛苦方面也起到了很好的作用[7]。故而用VSD負壓引流時，盡量使面部表面平整、壓力均勻牢固，用氯化鈉鹽水持續快速沖洗兩天，以后改為快慢相結合，交替沖吸的方法； ④盡量保留尚存活的組織，即使帶蒂的組織有少許與機體相連，在沒有明顯感染和壞死的情況下，仍應該間斷對位縫合[8]。嚴重創面創傷者由于病情原因往往會產生焦慮、緊張、急躁的心理，醫務人員在手術之前應積極的與患者溝通，了解患者的心理狀態，了解患者的病史情況，開導患者，讓患者積極配合治療[9]。對于面部損傷患者如果處理不當，容易在患者面部留下傷痕，嚴重者還會造成面部器官畸形，給患者的心理和正常的生活造成嚴重影響[10]。面部外傷美容修復術，要遵循整形美容外科微創技術的操作和原則，采用整形外科細針細線，使患者的傷口經修復后能夠達到理想外觀和改善功能的目的。

[參考文獻]

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[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-01

編輯/李陽利