保留胸背神經背闊肌皮瓣在乳腺癌保乳術后乳房缺損中的應用

陳增紅　曹東升　謝娟等

[摘要]目的：探討保留胸背神經背闊肌皮瓣在早期乳腺癌保乳術后乳房缺損中的應用價值。方法：術中解剖胸背神經至見到內側支和外側支，將內側支與外側支分離，離斷外側支保留內側支。應用保留胸背神經背闊肌皮瓣對早期乳腺癌保乳術后乳房缺損進行修復，并對術后效果進行美學評估。結果：16例乳房缺損背闊肌皮瓣全部成活，無嚴重術后并發癥。1例修復乳房早期形態及大小良好，因受放療影響晚期出現攣縮，患者自我感覺不滿意，再次手術置入假體重新塑形后效果滿意，其余15例術后外形及感覺良好，患者均滿意。美學評估結果：良6例，中9例，差1例。結論：保留胸背神經背闊肌皮瓣行乳房缺損修復操作簡單、耗時短、術后并發癥少，是一種適用于早期乳腺癌保乳術后乳房缺損的修復方法。

[關鍵詞]背闊肌皮瓣；胸背神經；乳房缺損；保乳術

[中圖分類號]R622.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）18-1497-03

Abstract：Objective To evaluate the results of repairing breast partial defect after breast conservation using latissimus dorsi-myocutaneous flap without excising the medial branche of thoracodorsal nerve. Methods Through upward dissection the nerve from the first class branches of thoracodorsal nerve， which were the medial and lateral branches.Cut the lateral branches without excising the medial branche of thoracodorsal nerve，and then the latissimus dorsi-myocutaneous flap was used for repairing breast partial defect， at the last the aesthetic results were assessed.Results Among the 16 patients，there is no flap losses and no severe complication.Only one of patients felt dissatisfaction， because the shape and the size of postoperative breast was undesirable after radiation treatment， which was repaired combined breast implant inserted in re-operation， the others 15 patients was very satisfaction with the aesthetic result of perfect appearance，shape and sensation. The aesthetic results：there are 6 excellent cases，9 average cases and 1 failed cases according to the aesthetic results were assessed.Conclusion The method of repairing breast partial defect is suitable for the females after breast conservation with the advantage of simple operation and low complication.

Key words：latissimus dorsi-myocutaneous flap；thoracodorsal nerve；breast defect； breast conservation

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升。乳腺癌發病有越來越年輕化的趨勢，而且早期乳腺癌比例明顯增多，越來越多的女性被迫承受著因乳腺癌術后乳房缺損所帶來的痛苦。乳房的缺失對患者的正常生活造成嚴重影響，希望接受乳房再造（修復）手術以提高生活質量的女性患者日趨增多。傳統背闊肌皮瓣在離斷胸背動、靜脈內側支時，同時亦將胸背神經完全離斷，殘留的部分背闊肌因失去神經支配而喪失功能。保留胸背神經的背闊肌皮瓣在滿足乳房再造（修復）要求同時能最大限度地保留殘余背闊肌的功能，符合皮瓣供區選擇和切取的基本原則。自2004年以來，筆者科室應用保留胸背神經的背闊肌肌皮瓣行乳房再造患者13例，臨床隨訪3～24個月，效果滿意，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料：本組共16例，均為女性，年齡26～45歲，平均35.7歲，左側乳房9例，右側乳房7例。腫塊位于外上象限9例，外下象限6例，內上象限1例。其中，非浸潤性導管內癌13例，早期浸潤性乳腺導管癌2例，腫塊最大直徑3.5cm，最小直徑0.8cm，腋下均未觸及明顯腫大淋巴結，按國際抗癌協會建議的TNM分期法，Ⅰ期9例，Ⅱ期6例；乳腺血管肉瘤1例，腫塊4cm×2cm×3cm。所有患者均行保守型乳房切除術（其中保留乳頭乳暈4例），切除術后均行保留胸背神經的背闊肌皮瓣乳房再造（修復）術。

1.2 手術方法

1.2.1術前準備：患者雙手叉腰或側平舉，用Doppler血流探測儀測定胸背動脈及其外側支的位置并標記。

1.2.2乳癌改良根治術（保乳術）：患者取仰臥位，根據腫瘤位置設計相應斜梭形切口（在遵循腫瘤學的基礎上盡可能考慮整形修復）。距腫瘤邊界3cm切除病灶組織。切除組織常規標記位置送檢術中冰凍，確定切緣及基底是否有侵犯。若前哨淋巴結SLN（-），可不做淋巴結清掃，若SLN（+），清掃腋窩上、中、下三組淋巴結。

1.2.3背闊肌皮瓣的切?。夯颊呷〗扰P位或背部與手術臺面約60°夾角。在腋下沿背闊肌前緣皮膚作一平縱行切口，顯露背闊肌前緣并鈍性分離進入肌腹深面，可清楚見到胸背動靜脈和胸背神經緊貼肌肉深面，向上分離解剖胸背及肩胛下動、靜脈，根據需要決定是否切斷旋肩胛血管；向下分離胸背血管入肌處。根據胸部乳房缺損的大小及形狀設計背闊肌皮瓣，若乳房組織皮膚保留完整可用不帶皮膚的肌瓣脂肪復合組織充填，肌瓣切取時皮下應保留約0.5cm厚的脂肪，其余脂肪保留在肌瓣上，以增加供瓣的組織量。術中解剖胸背神經至見到內側支和外側支，將內側支與外側支分離，離斷外側支保留內側支。掀起背闊肌皮瓣沿途切斷結扎肋間血管穿支。應用背闊肌皮瓣行乳房再造（修復），胸背神經內側支原位保留于殘留的部分背闊肌上。供區直接拉攏縫合（寬度<8cm）或皮片移植修復缺損，必要時留置負壓引流條。

1.2.4皮瓣旋轉塑形（乳房修復）：將肌皮瓣經皮下隧道轉移到乳房缺損區，注意避免牽拉損傷血管神經蒂，根據對側乳房形狀進行皮瓣塑形。折疊肌肉脂肪瓣充填于皮瓣下，調整至和健側對稱后分層縫合固定。術后用棉墊胸帶適度加壓包扎并塑形，注意避免壓迫蒂部。對于切除乳頭乳暈的要求行乳頭乳暈再造者，術后2～3個月依據健側可行雙層同心圓荷包縫合再造乳頭乳暈或局部組織隆起再造乳頭中厚皮片移植再造乳暈[1]。

2 美學評估標準

再造（修復）乳房的美學評估標準以健側乳房為標準，從形態、大小、位置以及患者滿意度進行綜合評估。分為良、中、差三個等級。良：再造乳房形態及大小與健側基本相同，位置對稱，患者非常滿意；中：再造乳房的大小、位置與健側相差不多，總體形態與健側基本對稱，患者比較滿意；差：再造乳房形態及大小與健側明顯不對稱，術后瘢痕明顯影響外觀，患者不滿意。

3 結果

共16例患者，再造乳房全部成活，無大范圍血清腫、皮瓣壞死等嚴重術后并發癥。美學評估結果：良6例，中9例，差1例?；颊吒杏X非常滿意的其中4例為保留乳頭乳暈，1例為乳頭乳暈游離回植，1例為部分乳暈游離回植?；颊吒杏X不滿意的1例為術后放療對修復術后乳房干擾，術后3個月引起皮瓣攣縮畸形，因健側乳房外形較豐滿而影響外觀，再次手術置入假體重新塑形后效果滿意。

4 典型病例

患者，女，42歲，因發現右乳外上限腫塊2月入院，大小約2.5cm×1.5cm， 距乳暈邊緣約3.5cm。切除腫塊并術中冰凍送檢病理學活組織檢查，報告診斷為：浸潤性乳腺導管癌。遂行右側乳癌保乳術，術中切取乳頭乳暈及真皮下組織，標記后術中冰凍證實無癌組織侵犯，行乳頭乳暈游離回植，同時設計大小約18cm×7cm的背闊肌皮瓣，術中解剖胸背神經至見到內側支和外側支，將內側支于外側支分離，離斷外側支保留內側支。應用背闊肌皮瓣行乳房再造（修復），胸背神經內側支原位保留于殘留的部分背闊肌上，供區直接拉攏縫合。術后2周拆線游離乳頭乳暈存活良好，外形滿意。術后常規行內分泌治療及化療，隨訪18個月，再造乳房外形及大小與健側基本相同，未見萎縮，未發現腫瘤復發及轉移，患者自我感覺非常滿意（見圖1）。

5 討論

背闊肌皮瓣乳房再造術在乳房再造中已有大量報道，背闊肌作為非主要功能性肌肉，對供區損傷小，且供區隱蔽，患者容易接受。背闊肌雖不是主要的功能肌肉，但其功能的缺失對上臂（肱骨）內收、內旋和后伸的動作有一定影響，兒童及部分特質患者切取背闊肌后由于兩側肌力不均衡有可能對脊柱的發育及肌肉代償性功能造成不良影響[2]。Fraulin等[3]發現切取背闊肌術后患者肩關節內收、外展動作缺乏強度和耐力，由此可見維護部分殘留背闊肌的功能， 對減少背部脊柱畸形和維護肩關節運動是有必要的。Elliott等[4]對保留的部分殘留背闊肌進行肌電測試， 結果發現術區與對稱部位相同，說明被保留部分背闊肌存在生理性功能，效果肯定。在背闊肌皮瓣乳房缺損修復中為獲取良好的修復效果，常選用背闊肌外下部皮瓣，相對應的就需要離斷胸背神經外側支而保留內側支，雖然內側支支配背闊肌肌肉作用較弱[5]，但保留的內上區背闊肌存在一定的功能，減少了對供區的損傷，從而最大限度地減少了對上臂功能及脊柱形態的影響。

現代腫瘤治療的原則是，在根治的同時注重保存和改善患者的生存質量（功能與外形），保乳術及乳房腫瘤切除整復重建技術（Oncoplastic breast surgery）的概念越來越多地被眾多專家和學者提出并應用[6]，保乳手術適用于瘤體較小、病變位于乳房周邊部位的早期乳腺癌患者[7]。保乳術中的乳房缺損的量常常相對較少，對于提供組織量相對有限的背闊肌皮瓣來說，行保乳術的早期乳腺癌患者是其最佳適應證，其中乳房缺損較小的保乳術患者，往往僅需部分背闊肌皮瓣或肌瓣即可充填修復，更適宜于采用保留胸背神經的背闊肌乳房再造（修復）術，將背闊肌功能損失降到最低，可以最大限度地減少手術帶來的供區損傷。保乳術及保留乳頭乳暈的再造乳房外觀明顯優于全切的再造乳房。很多學者存在保留乳房組織會影響局部復發的顧慮，腫瘤邊緣距保留乳房組織>3cm，術中冰凍切片證實保留乳房組織未受侵犯，保乳術及保留乳頭乳暈是安全的，術中應當予以保留或游離回植[8]。本組4例保留乳頭乳暈病例的乳暈距腫瘤邊緣均>3cm，均在術中做近乳頭處皮膚和切緣乳腺組織的冰凍切片，以證實切緣及基底無癌細胞殘存，術后外形良好，患者自我感覺非常滿意，美學評估為良。

目前，乳房再造（修復）的方法很多，保留胸背神經背闊肌皮瓣乳房再造（修復）以其操作簡單、耗時短、術后并發癥少，在滿足乳房再造（修復）要求的同時能最大限度地保留殘余背闊肌的功能，符合皮瓣供區選擇和切取的基本原則，但該改良術式皮瓣在提供組織量上及應用適應證上有局限性，是一種適合早期乳腺癌保乳術后乳房組織量缺損較少人群的乳房缺損修復方法。

[參考文獻]

[1]尹健，張學慧，肖春花，等.自體組織乳房再造后乳頭乳暈再造的應用研究[J].中華外科雜志，2006，44（19）：1360-1361.

[2]楊涌，曹東升，黃學應，等.保留胸背神經的背闊肌皮瓣的解剖與臨床應用研究[J].安徽醫科大學學報，2008，43（1）：102-104.

[3]Fraulin FO，Louie G，Zorrilla L，et al.Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer[J].Ann Plast Surg，1995，35 （4）：349.

[4]Elliott LF，Raffel B，Wade J.Segmental latissimus dorsi free flap：clinical applications[J].Ann Plast Surg， 1989，23 （3）：231-238.

[5]趙茹，喬群，柳成，等.背闊肌分區的解剖及臨床應用 [J].中國修復重建外科雜志，2003，17（1）：38-40.

[6]顧巖.乳腺癌外科治療的新理念：乳房腫瘤切除整復重建[J].中華乳腺病雜志，2012，6（4）：436-439.

[7]Munhoz AM，Montag E，Gemperli R. Oncoplastic breast surgery： indications， techniques and perspectives[J].Gland Surg， 2013，2（3）：143-157.

[8]Alperovich M，Choi M，Frey JD，et a1.Nipple-sparing mastectomy in patients with prior breast irradiation： are patients at higher risk for reconstructive complications[J]？ Plast Reconstr Surg，2014，134（2）：202e-206e.

[收稿日期]2014-08-02 [修回日期]2014-09-14

編輯/李陽利