微創第一趾骨遠端截骨術矯正拇趾外翻畸形

鄧存寧

拇外翻是指近節趾骨相對于跖骨頭向外側偏斜并通常伴有內側骨贅的足部畸形，是前足最常見的病變之一，拇趾外翻一旦形成，不治療是無法恢復的，即使只穿平底鞋寬松鞋，也只能緩解它的發展速度，還有很多人認為它根本不是病，只等出現胼胝、并趾、錘狀趾、拇囊炎，畸形足部疼痛時才想起治療，拇趾外翻形成后還可以伴有前足部病變，足內側柱的負重減少，外側足趾負重增加，引起外側足趾的畸形和疼痛[1]。因此，治療拇趾外翻畸形顯得非常重要，手術是治療拇趾外翻的主要方法[2]。2008年5月～2013年4月，筆者科室采用微創截骨矯形治療拇趾外翻患者200例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組共200例患者，376只足，單足發病24例，雙足發病176例，其中男9例，女191例，年齡23～67歲，平均45歲，有家族史者110例，習慣性穿高跟鞋者90例，兩者皆有者160例，術前拍攝負重X線片，拇外翻角（HVA）為25°～40°，平均31.8°，第1、2跖間角（IMA）為12°～20°；平均13.1°，患者均合并有第1跖趾骨內側骨贅形成，發作為拇囊炎，伴有跖趾關節脫位或半脫位者，或伴有嚴重的足弓塌陷，第2趾錘狀趾。

2 手術方法

患者取仰臥位，先用碘酒、酒精常規消毒，消毒范圍到踝上10～15cm即可，常規鋪單。麻醉采用1%利多卡因局部浸潤，沿拇囊周圍分層浸潤麻醉，注意麻醉不要注射在拇囊部位，以免組織水腫影響手術定位。第一步：在拇趾近節趾骨近端內側用小圓刀切開皮膚達趾骨，切口呈橫形，約1cm，用小骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內側跖骨頭之間分離關節囊；采用削磨鉆磨去內側跖骨頭骨贅；用小骨銼銼平跖骨頭內側，不使其有棱角；第二步：在第1跖骨頭頸內側切開皮膚直達骨膜，切口約0.5cm，用削磨鉆做一斜形截骨，在水平面截骨線，從遠端內側至近節外側與第1跖骨軸線的夾角為10°～30°，在矢狀面截骨線從遠端背側至近端跖側與第1跖骨軸線的夾角為5°～15°，截骨完畢沖洗傷口，由近端向遠端沖洗，沖洗要徹底，避免骨渣留在關節腔內。如關節囊外側緊張或內側拇收肌攣縮，可松解外側關節囊，手法整復，用手法將遠端跖骨頭由內向外推開約一骨皮質，并使截骨遠端不向背側移位，拇趾置于內翻位0～5°包扎固定；包扎時在第1、2趾蹼間置入1.5cm左右厚敷料，然后用繃帶從第1、2跖蹼間開始并通過踝關節作“8”字形包扎，然后用膠布從足背內側通過第1、2跖蹼間，繞過足跖內側到足背作“8”字形加強拇趾的內翻位固定。固定完畢，用手提式X線機透視，如位置不滿意，可用手法復位整復直至位置滿意為止。術后患足拍正側位X片，術后穿硬底、前開口的矯形鞋，步行走出手術室。

3 療效判定標準[3]

優：疼痛消失，畸形矯正，外形正常美觀，穿鞋行走不受限制，HVA<20°，IMA<9°；良：疼痛基本消失，畸形改善，外形基本正常，可自由行走，穿鞋稍受限制，不能選用尖、高跟鞋，HVA在20°～25°，IMA在10°～12°；差：疼痛仍存在或畸形改善不明顯，HVA和IMA較術前無明顯改變，穿鞋行走仍受限。

4 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪3個月～3年，術后未發現截骨端延遲愈合及跖骨頭缺血性壞死等并發癥。隨訪結果：優：280只足，占74.5%；良：82只足，占21.8%；差：14只足。優良率占96.3%。術后X線片測查結果顯示：HVA為10°～25°，平均14.5°，較術前平均減少15°，IMA為7°～11°，平均8.5°，較術前平均減少4°。

5 討論

拇趾外翻是足外科最常見的疾病，第1跖趾關節主要功能是承重以及維持內側縱弓的穩定，如果這個穩定機制受到任何破壞，導致負重被轉移到其他諸趾的跖骨頭可發生轉移性跖骨痛，引起拇趾外翻的病因一般認為有兩種，遺傳及鞋的因素。遺傳因素有：①跖骨頭遠側關節面偏斜（CPASA角大）；②原發性跖骨內翻；③跖骨頭平面足橫弓塌陷，由于這些因素存在，當拇趾受到縱向壓力和橫向壓力時，會出現第一跖骨的內翻力，跖骨頭被推離了正常拇收肌和跖橫韌帶固定的籽骨懸韌帶，進而導致拇收肌、跖橫韌帶以及外側關節囊在內的外側關節結構攣縮，產生弓弦樣作用，加重拇趾外翻[4]，因拇趾外翻患者的足部畸形不是完全相同的，所以就出現了不同的治療方法，拇趾外翻的手術有130多種，從臨床來看沒有哪一種手術能矯正所有畸形。

手術治療的基本目的是消除疼痛，糾正畸形并恢復跖趾關節的正常關系和足內側序列的穩定性。第一跖骨遠端截骨矯形術在所有的拇趾外翻矯正手術中應用最普及，這類手術的一個特點是通過第一跖骨外側位移，重建了足橫弓，恢復了拇趾的負重功能，遠端截骨易于控制跖骨的位置，對中重度拇趾外翻畸形的矯正效果較好[5]。張建中等認為，理想的拇趾外翻手術應有以下特點：①矯正畸形能力較強并易于調整和控制；②愈合迅速，不愈合率低；③截骨面具有良好的內在穩定性；④截骨的跖骨短縮小且不會造成跖骨抬高；⑤手術操作簡單，易于掌握。背側移位問題：術中截骨在矢狀面從遠端背側至近端跖側與第一跖骨軸線的夾角為5°～15°，術中包扎固定牢固可有效預防背側移位。

總之，拇趾外翻畸形是足踝外科常見疾病，其病理復雜，由多種因素造成，不可能用一種方法就能解決拇趾外翻的所有問題，通過本組病例的長期觀察發現，微創截骨矯形治療拇趾外翻方法簡單，截骨面穩定，不愈合率低，操作易于掌握等優點，適用于第一跖趾關節無骨性關節炎的輕、中度拇趾外翻患者。

[參考文獻]

[1]張建中.拇外翻手術治療選擇[J].中國骨關節外科，2012，5（4）：302-305.

[2]張建中.拇外翻畸形的發生、發展與外科矯正[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版），2007，27（5）：16-18.

[3]溫建民，張近仁，翁春華，等.小切口翻修術治療拇外翻術后復發畸形[J].中華骨科雜志，2001，21：143-144.

[4]鮑根喜，王旭.足橫弓動態分析與拇外翻關系研究[J].中華骨科雜志，2001，21：134.

[5]趙延勇.拇外翻畸形的外科治療[J].中國美容醫學，2007，16（3）：416-418.

[收稿日期]2014-07-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽利