負壓引流結合刃厚皮片移植治療難治性感染缺損創面的療效觀察

陳宇宏 張金明 梁偉強 冀晨陽 張佳琦 姚媛媛 高守銓

[摘要]目的：總結評價負壓引流結合刃厚皮片游離移植修復難治性感染缺損創面的治療效果。方法：難治性感染缺損創面患者32例。經全身支持治療并通過一次或多次清創負壓引流后，采用刃厚皮片移植進行修復，創面最大18.0cm×32.0cm，最小4.0cm×8.0cm。結果：32例皮片均成活良好，創面有效修復，平均住院時間25天，術后經3～28個月隨訪，創面愈合良好，功能基本恢復。結論：負壓封閉引流結合刃厚皮片移植修復治療難治性感染缺損創面，可獲得較好的臨床效果。

[關鍵詞]負壓引流；刃厚皮片移植；難治性感染缺損創面

[中圖分類號]R622+.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）19-1589-03

肢體感染性缺損創面，好發于糖尿病、周圍血管病變的慢性潰瘍創面，由于缺損部位局部血運營養較差，創面感染嚴重，并常有骨關節、肌腱外露，處理上比較困難。患者大部分有較嚴重的基礎病，全身狀況較差，行皮瓣轉移創傷較大且皮瓣壞死等并發癥發生率較高。由于病程遷延不愈，嚴重影響患肢功能和生活質量。2012年1月～2014年5月，筆者科室共收治難治性慢性感染缺損創面患者32例，經過清創應用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）治療，并行刃厚皮片移植覆蓋創面，取得了滿意的修復效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：難治性慢性感染缺損創面患者32男，其中男21例，女11例。年齡17～81歲，平均為51.23歲。原因：車禍傷3例，外傷后化膿性感染4例，糖尿病足12例，合并下肢靜脈曲張6例，壞死性筋膜炎4例，合并銀屑病2例，壞死性膿皰病1例。皮損部位：踝部4處，大腿5處，小腿3處，足背部11處，足跟部3處，足底2處，手背1處，前臂1處，腹股溝部1處，陰囊1處；創面最小：4.0cm×8.0cm，最大18.0cm×32.0cm。感染情況：單一細菌感染伴少許膿苔形成6例，混合感染伴惡臭24例，未培養出細菌感染2例。病程1.8～26個月，清創結合VSD 1次處理3例，2次處理21例，3次處理6例，4次處理2例。

1.2治療方法

1.2.1感染缺損創面處理：該類病例由于病程較長，創面滲出消耗較大，全身一般情況較差。多伴有不同程度的水電酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥或貧血。在處理局部創面之前，首先要加強全身支持治療和基礎疾病的治療，改善肢體的血運。增加患者自身的抗感染能力和促進愈合的能力[1]。常規進行創面分泌物細菌培養及藥敏實驗，指導術后抗生素的使用，第1次清創時，切除范圍宜廣，切除創面周邊的病損組織，潛行腔隙充分暴露。刮除死骨、脂肪組織、壞死失活組織和炎性肉芽。切除深度宜至基底露出正常質地和有血液供應的組織。然后外敷VSD材料。經5～7天持續負壓引流后，揭除VSD材料，如肉芽新鮮，骨外露、肌腱外露得到完全覆蓋，肉芽生長活躍易出血則行刃厚皮片移植修復術；如創面可見部分肉芽組織增生，仍有肌腱、骨外露，則繼續將殘留于創面的壞死組織、炎性分泌物刮除，外敷VSD材料；經2次清創及負壓引流后，有些病例創基仍有分泌物，肉芽質量欠佳，則再繼續行清創術及應用VSD技術處理，直至創面基底新鮮，可見密集出血點為止。

1.2.2刃厚皮片移植修復：慢性感染缺損創面經過一次或多次清創應用VSD治療后，創面基底狀況快速改善。但由于創面部位局部血運營養較差，大部分患者都患有嚴重的基礎疾病，行皮瓣或肌皮瓣修復創傷較大，且皮瓣壞死等并發癥發生率較高，故選擇刃厚皮片游離移植修復。刃厚皮片供區選擇：18例選擇患肢同側大腿內側；11例選擇健側大腿內側；1例雙側大腿皮膚缺損患者選擇腹部；1例前臂皮膚缺損患者選擇患者上臂內側；1例手背創面患者選擇同側大腿內側。皮片切取面積最大30.0 cm×15.0cm，最小3.0cm×5.0cm。皮片修剪成約0.5cm×0.5cm大小，移植于創面后覆蓋凡士林紗布、碘伏紗布，足跟、足底創面患者行縫線打包加壓固定，保證穩妥后，再行石膏托外固定制動。供區覆蓋凡士林紗布及碘伏紗布后加壓包扎。術后根據藥敏試驗應用抗生素7～14天，30例患者術后即行5～8次高壓氧輔助治療。術后5～7天拆除敷料換藥，觀察皮片存活情況。繼續積極換藥治療1～3周，創面愈合后，囑患者持續加壓包扎或佩戴彈力套，以保護創面及預防瘢痕增生。

2 結果

本組32例感染缺損創面，均經一次或多次徹底清創應用VSD技術治療，并選擇刃厚皮片游離移植覆蓋創面。術后5～7 天拆除敷料，皮片大部分存活滿意，經繼續換藥治療1～3周后，創面愈合良好，術后隨訪3～28個月，2例足背患者創面小面積破潰，經換藥處理后痊愈。供區經換藥治療后，2～3周痊愈。皮片存活良好，部分創面出現色素沉著，3～6個月后逐漸消退，瘢痕未見明顯增生，外形、功能恢復滿意。典型病例照片見圖1～2。

3 討論

3.1負壓引流技術治療感染創面的作用機制：真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）最初用于治療軀干、四肢的軟組織感染創面，取得了良好的療效。Kovacs等[2]首次報道應用VSD技術治療慢性潰瘍。Jain等[3]將VSD技術引進后，逐漸被推薦到應用于創傷后各種感染創面。如慢性經久不愈的潰瘍創面、大面積的軟組織損傷創面、特殊部位創面（頭、手、會陰部）的臨床治療中。封閉負壓引流（VSD）技術目前主要用于創面感染、積液以及皮膚缺損的覆蓋[4-5]，在感染創面以及壓瘡等慢性創面患者的治療中，VSD 較傳統換藥方法具有明顯優勢[6-7]。

VSD的作用機制主要為：①創面持續負壓使被引流區與外界隔絕，有效防止污染與交叉感染；②創面封閉負壓引流使創面形成低氧或相對缺氧的微酸環境能抑制創面細菌生長；③封閉負壓可以維持吸引創面的滲出液、壞死組織與細菌等，使被引流區內達到“零積聚”，創面能很快獲得清潔的環境；④能顯著提高創面血流量，為創面提供更多的吞噬細胞和抗體成分，有利于發揮血液系統的防御功能和免疫監視的作用；⑤增加毛細血管流量，促進毛細血管新生，加速創面肉芽組織生長和修復細胞增殖[8]。

長期感染的創面中細菌定植力高，且多為耐藥菌。全身應用敏感抗生素藥物難以到達局部。Morykwas等[9]在動物實驗中證實，在使用VSD治療的創面每克組織含菌量比對照組明顯下降。在VSD治療后的第5天，傷口每克組織含菌量低于1×105個細菌，而每克組織含菌量低于1×105的傷口就容易自然愈合。本組的病例均以多次清創結合VSD積極處理局部創面，能有效清除創面內壞死液化組織，清除潛在的毒素，炎性介質和細菌A。另外，每次清創術后使用VSD材料后，使創面形成一個密閉的環境，不僅減少換藥給患者帶來的痛苦，減少醫護人員的工作量，也減少了創面與外界再次接觸的機會，降低了院內感染率[10]。筆者在臨床實踐中發現，VSD 可以有效地清除壞死液化組織及創面分泌物，明顯縮短換藥時間，促進新鮮肉芽組織生成，為二期手術的順利進行做好鋪墊。

3.2感染性缺損創面選擇刃厚皮片游離移植修復的優點：由于難愈性感染缺損創面的同側肢體鄰近組織血供往往均受一定程度的影響，患者大部分有較嚴重的基礎疾病，修復能力亦因局部纖維化日趨嚴重而日益低下，這就增加了手術難度，并易招致術后并發癥[11]。同時，如選擇局部帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復，供區創傷較大，患者及家屬均難以接受。筆者認為，感染性缺損創面選擇刃厚皮片游離移植修復具有以下優點：①供區創傷小，患者恢復快，瘢痕不明顯。切取刃厚皮片后，由于保留了表皮生發層，創面經2～3周愈合，只有4例患者局部遺留較明顯瘢痕；②刃厚皮片容易存活，創面愈合較快。刃厚皮片組織菲薄，極易存活。創面經一次或多次VSD治療后，創面均轉為肉芽創面，局部血運仍較差，選用刃厚皮片極易存活。皮片存活后，經積極換藥及局部應用表皮生長因子，皮片爬行較快，皮片間隙創面也較快愈合；③手術操作簡便，并發癥發生率低。清創及刃厚皮片游離移植操作均較簡便，患者創傷小，術后并發癥發生率也較低。

3.3注重圍手術期治療及術后護理：難愈性感染缺損創面的治療是一個比較棘手的問題，除了局部的手術治療，還應注重基礎疾病的治療和改善全身情況，長期臥床的老年患者或截癱患者，全身營養差，常伴有貧血和低蛋白血癥。圍手術期應加強營養，必要時少量輸新鮮血或人血清蛋白。對于慢性小腿潰瘍，首先要進行病因治療。如：下肢深靜脈瓣膜功能不全，應給予積極治療，以改善局部血液供應條件，并抬高患肢、臥床休息。對于糖尿病性潰瘍應重視內科治療，嚴重多發潰瘍的患者甚至要做好截肢術的心理準備。

當然，刃厚皮片移植術后也有局部色素沉著、不耐磨、間隙創面可能出現瘢痕增生的缺點。故術后必須囑咐患者局部使用硅凝膠復方瘢痕增生，加壓包扎、佩戴彈力套，穿著布鞋等措施，以達到保護創面及預防瘢痕增生的目的。

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[收稿日期]2014-08-04 [修回日期]2014-09-24

編輯/李陽利