膽囊癌治療新觀點

宋天強

臨床上，有因膽結(jié)石、膽囊息肉而對膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是膽囊癌高危人群卻錯過檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關研究的深入，對上述患者我們已能提供更好的幫助。

高危因素：老年女性、大結(jié)石、腺瘤樣息肉

原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關，已成為人們的共識。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1：2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，只有可以行外科切除手術者能獲得較長的生存期。

根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，膽囊癌同時伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關系密切，結(jié)石直徑<10毫米者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20—22毫米者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30毫米者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。

膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個、廣基型息肉，直徑>1厘米，惡變的概率就會大大增加。國外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3-10年。而膽固醇性息肉則不會癌變，所以這類患者大可放寬心。

總之，60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結(jié)石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需定期密切復查甚至可進行膽囊預防性切除。如果患者接受了結(jié)石或息肉手術，則需術中送快速病理檢查，避免術后確診為癌而行二次手術。

診斷組合：腫瘤標志物+B超+磁共振（MRI）

腫瘤標志物的測定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。但早期癌變時如血清癌胚抗原可能并不升高，或者當合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時，該檢查會有假陽性結(jié)果出現(xiàn)，因此必須結(jié)合影像學檢查。

B超是顯示膽囊最簡單、可靠的方法。其檢查簡便、無損傷、可反復使用，是膽囊癌篩查的理想方法。B超診斷準確率在90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。

NRI因具有良好的組織對比性以及多層面的成像特點，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實質(zhì)浸潤、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。

Tlb期膽囊癌：膽囊切除+肝Ⅳ、V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃

膽囊癌早期無特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會在綜合醫(yī)院進行首診，許多膽囊癌是在因為膽石癥或者膽囊炎行膽囊切除術或在腹腔鏡下行膽囊切除術后偶然被發(fā)現(xiàn)的。

完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術切除范圍及預后的決定性因素。

Tla期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純的膽囊切除術就可治愈，因此無需二次手術。大量的研究證實，對經(jīng)病理證實的Tla期膽囊癌患者，單純膽囊切除術的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。

近期研究的焦點集中在Tlb期，即膽囊癌侵至肌層時，能否單純地切除膽囊呢？在去年世界肝膽胰大會上，來自美國的同行對比研究了近千名Tlb膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復發(fā)率均低于接受標準根治手術治療的患者。行根治性切除術的患者5年生存率為70%—90%，而行單純膽囊切除術的患者5年生存率為40%—50%。

因此，Tlb期膽囊癌與T2期膽囊癌一樣，應行膽囊切除+肝Ⅳ、V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對這些患者，根治性切除術是最好的方法。