新農(nóng)合對(duì)降低農(nóng)民脆弱性的作用分析

談陳誠(chéng)

[摘 要]近年來(lái)新農(nóng)合政策的大力實(shí)施對(duì)農(nóng)民家庭看病帶來(lái)的實(shí)惠已不言而喻，但是其對(duì)農(nóng)村家庭的整體影響還不甚明了。本文從農(nóng)村家庭脆弱性角度出發(fā)，分析新農(nóng)合政策在降低農(nóng)民脆弱性和維持家庭的穩(wěn)定性方面所發(fā)揮的作用與不足，并提出相應(yīng)的建議。

[關(guān)鍵詞]新農(nóng)合作用；農(nóng)村家庭；脆弱性

[中圖分類號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432（2014）20-0173-02

1 新農(nóng)合與農(nóng)村家庭的脆弱性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）作為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病為主”的農(nóng)民保障制度已獲大多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)可。在新醫(yī)改全面啟動(dòng)的背景下，新農(nóng)合的目標(biāo)是有效減輕農(nóng)村家庭就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”以及為農(nóng)民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村合作醫(yī)療分為以集體為主導(dǎo)和市場(chǎng)化供給兩個(gè)模式，現(xiàn)行的新農(nóng)合制度主要以市場(chǎng)供給為主。

脆弱性是一個(gè)表達(dá)生計(jì)的概念。世界銀行認(rèn)為，脆弱性是指?jìng)€(gè)人或家庭面臨某些風(fēng)險(xiǎn)的可能，以及由于遭遇風(fēng)險(xiǎn)而財(cái)富損失或生活質(zhì)量下降到某一社會(huì)公認(rèn)水平之下的可能。脆弱性包含兩個(gè)方面的內(nèi)容，即遭受沖擊的可能和抵御沖擊的能力，脆弱性是兩者相比較的結(jié)果[ZW（]韓崢.脆弱性與農(nóng)村貧困[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2004（10）：8.[ZW）]。就城鄉(xiāng)差異來(lái)看，農(nóng)村群體相對(duì)貧困，并且有相當(dāng)一部分人處于絕對(duì)貧困狀態(tài)。農(nóng)村家庭往往缺乏應(yīng)對(duì)疾病特別是大病帶來(lái)的沖擊的能力，在沖擊出現(xiàn)時(shí)，他們往往表現(xiàn)為損失最大、恢復(fù)最慢，呈現(xiàn)較高的脆弱性。

2 新農(nóng)合對(duì)降低農(nóng)村家庭脆弱性的作用

新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭脆弱性發(fā)揮降低作用的前提是農(nóng)村家庭已經(jīng)被新農(nóng)合制度所覆蓋，發(fā)揮的直接作用是新農(nóng)合有效減輕了農(nóng)村家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，至于新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭脆弱性的降低程度可間接從農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度得到反映。為了解新農(nóng)合的制度性作用，筆者選取了中部省份某一貧困縣下的一行政村的30戶農(nóng)村家庭進(jìn)行了訪談[ZW（]這30戶家庭的選取依據(jù)是2011—2013年家庭成員有住院治病的經(jīng)歷。[ZW）]。

2.1 新農(nóng)合對(duì)所訪談家庭的覆蓋程度

所訪談的30戶農(nóng)村家庭共計(jì)有家庭成員186人，共有21人未參加新農(nóng)合。其中有3人屬于計(jì)劃生育超生兒童，無(wú)戶口，所以無(wú)法參加新農(nóng)合；另外2位老人因慢性病常年服藥而并未在報(bào)銷范圍內(nèi)，故覺(jué)得參加新農(nóng)合無(wú)用，中途沒(méi)有續(xù)交保險(xiǎn)費(fèi)而自動(dòng)退保；還有16人加入了城市戶籍只需要繳納城鎮(zhèn)居民或職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這30戶家庭總的新農(nóng)合參合率約為97%，這已經(jīng)相當(dāng)接近新農(nóng)合參合率100%的目標(biāo)，僅從參合率來(lái)看新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)村家庭幾乎已實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。

2.2 新農(nóng)合對(duì)所訪談家庭的保障程度

新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭的保障程度主要可以從起付線、受益人次、實(shí)際補(bǔ)償率等方面來(lái)衡量。被訪談的30戶家庭的患病成員因?yàn)樽♂t(yī)院類型不同，起付線差異也較大，最高為1200元（省級(jí)四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)），最低200元（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。在選擇省級(jí)醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院上，這30戶家庭各占一半。從省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均起付線來(lái)看，占農(nóng)戶家庭年均收入的比重約為5%，作為進(jìn)入醫(yī)院治療的門(mén)檻費(fèi)，這是一個(gè)較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這30戶村民從2011—2013年階段的平均受益人次約100人次/年，包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診和住院人次。這樣的受益人次水平達(dá)不到平均每人每年受益一次的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠渲羞€包括多個(gè)單人重復(fù)受益的情況。總體來(lái)說(shuō)新農(nóng)合制度的實(shí)際補(bǔ)償率是在持續(xù)提高的。根據(jù)所訪談的資料，2011年住院治病的農(nóng)戶最高實(shí)際報(bào)銷比例約為42%，最低為0%（其中有新生嬰幼兒生病、車禍致傷），實(shí)際平均報(bào)銷比例為28%左右，整體報(bào)銷比例還處在較低的水平；2012年最高實(shí)際報(bào)銷比例為80%多，最低約為28%，平均在43%左右；2013年最高實(shí)際報(bào)銷比例有達(dá)到90%的，最低為36%，平均水平約為60%。這一組數(shù)據(jù)因?yàn)椴》N、住院類型等不同并不具備很強(qiáng)的可比性，但是總體來(lái)看實(shí)際補(bǔ)償比在不斷提高，農(nóng)民的受益水平也在不斷提升。但是從農(nóng)民家庭的實(shí)際醫(yī)療支出來(lái)看并未顯著降低，因在市場(chǎng)化背景下新農(nóng)合制度中存在著利益博弈，作為醫(yī)療主體的醫(yī)院一方總是想實(shí)現(xiàn)利益最大化，導(dǎo)致其作為醫(yī)療服務(wù)供給者的行為發(fā)生扭曲，使總的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在不斷上漲，從而部分抵消了新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果。

2.3 被訪談家庭對(duì)新農(nóng)合的滿意度

首先，農(nóng)民家庭從新農(nóng)合制度的實(shí)際補(bǔ)償中所得到的收益是影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的關(guān)鍵因素，收益越大，滿意度越高。新農(nóng)合的報(bào)銷比例呈持續(xù)上漲趨勢(shì)，確實(shí)減輕了農(nóng)民的整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是在實(shí)際報(bào)銷過(guò)程中，能否報(bào)銷及報(bào)銷多少一方面有具體制度的規(guī)定，另一方面還要取決于農(nóng)村家庭與院方的人際關(guān)系。為此，有幾個(gè)家庭抱怨了制度的不公平，他們認(rèn)為家里有關(guān)系的村民報(bào)銷比例至少高出10%。其次，在新農(nóng)合制度運(yùn)行情況下，病人能否得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治服務(wù)也是重要因素。新農(nóng)合的目的就在于使農(nóng)民“能看病、看好病”，但在訪談過(guò)程中有不少村民談到新農(nóng)合的醫(yī)療救治范圍較窄，大部分的慢性病都不在醫(yī)保報(bào)銷行列，不能全面滿足農(nóng)民群眾的看病需求。更有村民反映由于醫(yī)療預(yù)防性較差，導(dǎo)致農(nóng)村家庭成員生病往往由小病扛成大病，原先基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能解決的問(wèn)題必須到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可以解決，進(jìn)而花費(fèi)更多的醫(yī)療費(fèi)用。如村民張某，30歲，在省城打工，兩年前（2011年）頸部長(zhǎng)出一個(gè)包塊，自己到藥店買了點(diǎn)消炎藥服用后等癥狀得到緩解之后便不在意，今年（2013年）頸部包塊再次長(zhǎng)出，到省城醫(yī)院檢查為淋巴癌。每年約10萬(wàn)元錢的治療費(fèi)用讓這樣的農(nóng)村家庭不堪重負(fù)。按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離超過(guò)5km以上，就意味著無(wú)法及時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，此次訪談的30戶村民跨越3個(gè)行政村，共有4個(gè)醫(yī)療點(diǎn)，2個(gè)村衛(wèi)生室，1個(gè)公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，1個(gè)私立鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院。每個(gè)村到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)都沒(méi)有超過(guò)5km，這有利于保證村民及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，這種就醫(yī)的便利性也使得村民較為滿意。

3 改進(jìn)新農(nóng)合政策的措施建議

針對(duì)新農(nóng)合在保障農(nóng)民獲得醫(yī)療服務(wù)，降低農(nóng)村家庭脆弱性的過(guò)程中出現(xiàn)的具體問(wèn)題和不足，建議從以下幾個(gè)方面著手改進(jìn)。

3.1 進(jìn)一步提高新農(nóng)合覆蓋率，確保應(yīng)保盡保

老人和兒童應(yīng)該是新農(nóng)合重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，但新農(nóng)合卻將一些更需要保障的老人和嬰幼兒排斥在了制度之外，這脫離了制度設(shè)計(jì)的初衷。如果不把這類群體全部納入新農(nóng)合范圍之內(nèi)，將會(huì)明顯增加農(nóng)村家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高家庭的脆弱性程度。對(duì)于農(nóng)村老人特別是五保、低保老人要進(jìn)行徹底的調(diào)查，確保應(yīng)保盡保。建議對(duì)于新生的嬰幼兒可隨父母直接參保而無(wú)需辦理更復(fù)雜的手續(xù)即可獲得新農(nóng)合的保障，目前這一點(diǎn)也正在改進(jìn)實(shí)施。農(nóng)村家庭超生嬰幼兒面臨高額的社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征繳，往往選擇避費(fèi)不上戶口進(jìn)而無(wú)參合資格，這樣的嬰幼兒如果患有大病或殘疾就得不到新農(nóng)合的保障。如村民鄭某家里超生的小孩患有先天性腦癱，由于一開(kāi)始無(wú)戶口、未參合導(dǎo)致孩子十多年的醫(yī)藥費(fèi)用全部由自己承擔(dān)，給家庭帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由此建議超生嬰幼兒的參合資格與戶口脫鉤。

3.2 合理調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)，提高實(shí)際報(bào)銷比例

起付線的作用在于分散醫(yī)療服務(wù)受眾群體的流向和規(guī)模，達(dá)到醫(yī)療資源的合理均衡利用。其制定的標(biāo)準(zhǔn)是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均醫(yī)療費(fèi)用，層級(jí)越高的醫(yī)院起付線越高。起付線的高低對(duì)農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的大小有直接的影響，對(duì)于許多有大病情況的農(nóng)村家庭，起付線在接受醫(yī)療服務(wù)的初始階段便加重了農(nóng)村家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因?yàn)榇蟛⊥谑?nèi)高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能實(shí)施救治，起付線也高得多。其次，住院治療的費(fèi)用動(dòng)則幾千上萬(wàn)元，尤其是大病病人更要花費(fèi)十幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，除去不可報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)和藥物及治病過(guò)程中的其他費(fèi)用，即使名義報(bào)銷比例達(dá)到80%多甚至90%多的高度，農(nóng)村家庭實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用仍然較多。因此要放寬減免起付線的政策范圍，合理降低起付線水平，保證城鄉(xiāng)居民平等就醫(yī)。另外要在控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的前提下切實(shí)提高新農(nóng)合的實(shí)際報(bào)銷比例。

3.3 改進(jìn)新農(nóng)合激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)行為

新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵在于有一套提高新農(nóng)合活力的激勵(lì)和規(guī)范機(jī)制，保證新農(nóng)合的正確發(fā)展方向。首先要確保有一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，新農(nóng)合基金的使用效果要發(fā)揮的更好。其次，鑒于農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷史過(guò)程的曲折性和反復(fù)性，建議制定一部關(guān)于新農(nóng)合的專門(mén)法律，明細(xì)新農(nóng)合各方主體的權(quán)利與義務(wù)。政府要做好新農(nóng)合政策的完善和基金的籌集、使用與監(jiān)管，將農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)回歸公益性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得醫(yī)療財(cái)政性補(bǔ)貼的同時(shí)要明晰責(zé)任，堅(jiān)持醫(yī)德至上的理念，克制自己作為醫(yī)療供給者的不規(guī)范行為；農(nóng)民作為新農(nóng)合的受益者，既要堅(jiān)持維護(hù)自身的醫(yī)療權(quán)益，又要積極參與新農(nóng)合的運(yùn)行過(guò)程。

3.4 鼓勵(lì)“預(yù)防為主，防治結(jié)合”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

現(xiàn)在多數(shù)農(nóng)民的死亡都是因病致死，且大多數(shù)為癌癥，建議在省范圍內(nèi)建立大病（重病）統(tǒng)籌基金，逐步提升大病統(tǒng)籌層級(jí)和保障能力。農(nóng)村的醫(yī)療預(yù)防服務(wù)當(dāng)前幾乎為零。原因是：第一，基層醫(yī)療服務(wù)人手、設(shè)備不足，無(wú)法解決大規(guī)模農(nóng)民群體的體檢安排；第二，農(nóng)民不能認(rèn)識(shí)到體檢的重要性且不會(huì)主動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受體檢。解決這一問(wèn)題，首先需要將這一項(xiàng)目作為一種常規(guī)性制度安排；其次做好宣傳，勸服農(nóng)民分批定期的到最近的醫(yī)療點(diǎn)進(jìn)行體檢；最后做好體檢的反饋，向村民說(shuō)明針對(duì)身體健康問(wèn)題如何進(jìn)行下一步治療。當(dāng)病人需要接受治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提供及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、可靠的醫(yī)療服務(wù)。

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