Ligasure聯合杯狀舉宮器在子宮切除術中的臨床應用價值

許成芳

摘要：目的 探討Ligasure聯合杯狀舉宮器在腹腔鏡下全宮切除術中的臨床應用價值。方法 回顧性分析使用Ligasure行腹腔鏡下子宮次全切除術、子宮全切除術共40例患者的臨床資料。結果 40例患者中子宮全切除術35例。子宮次全切除術5例。所有患者均經腹腔鏡下完成手術，手術時間60～120min，平均60min，出血60～150ml，無手術并發癥發生。結論 使用Ligasure聯合杯狀舉宮器行腹腔鏡下子宮次全切除術、子宮全切除術是一種安全、快捷的手術方式。

關鍵詞：Ligasure； 聯合杯狀舉宮器；腹腔鏡；子宮切除術

婦科手術中常見的有異位妊娠手術、卵巢腫瘤手術、子宮肌瘤手術、子宮次全切除、全子宮切除術，以往上述手術多采用開腹方式。隨著時代的發展，人們的生活水平日益提高，人們對于手術質量及術后恢復要求也越來越高。近年來，國內腹腔鏡手術由于損傷小、恢復快的優點而發展迅速。目前，腹腔鏡手術已廣泛運用于婦科良性疾病的治療，具有創傷小，恢復快，術后病率低及手術瘢痕細小，易被患者接受等特點[1]。腹腔鏡手術的成功與否主要取決于鏡下分離、離斷及止血等操作的順利實施，使用理想工具能使手術取得事半功倍的效果[2]。LigaSure，全稱LigaSure Vessel Seal-ing System。中文：結扎速血管閉合系統。是一種近年發展起來的新型血管閉合手術工具，能夠有效的閉合直徑為1～7mm血管。它具有強大的閉合組織和血管的功能，集凝固止血、切割于一體，可以極大縮短手術時間，減少手術出血量，使手術變得更加安全和快捷。我院2011年6月～2013年6月使用Ligasure聯合杯狀舉宮器行40例腹腔鏡下子宮次全切除術、子宮全切除術，取得了令人滿意的效果， 由于在手術當中聯合使用了杯狀舉宮器以及雙極電凝，使得腹腔鏡下全子宮切除手術得以圓滿完成，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例，年齡35～63歲，平均44歲。術前診斷及手術指征如下：子宮肌瘤35例，宮頸CINⅢ級5例，例。子宮肌瘤直徑5～8cm，平均6.5cm。2例有剖宮產手術史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 采用靜脈及氣管插管吸入復合麻醉。

1.2.2手術設備 使用德國狼牌手術腹腔鏡和美國Valleylab公司生產的能量平臺，帶切割功能的Ligasure以及其它必要的腹腔鏡手術器械。

1.2.3手術操作 麻醉成功后患者取仰臥位，留置導尿管，消毒腹部皮膚后鋪無菌巾，在臍輪下緣穿刺，注入二氧化碳氣體至腹腔內壓為11～12mm-Hg（1 mmHg=0.133kPa），經臍部穿刺點放入直徑10mm的套管，置入腹腔鏡，體位改頭低足高斜坡位，仔細檢查盆腔，確定能進行腹腔鏡下手術后，在冷光源引導下于于左、右側髂前上棘與臍連線中下1/3處分別做長約為1.1cm，0.6cm的切口，再于恥骨聯合上2橫指、腹正中線左旁開5cm處做長約0.6cm切口，依次將Trocar套管穿刺入腹腔，各做為主副操作孔。經套管放入手術器械。在處理附件時用抓鉗輕輕提起卵巢固有韌帶，用Ligasure鉗夾韌帶，輸入電流，閉合組織和血管形成第一個閉合帶，距離第一個閉合帶約1mm的遠側再次鉗夾閉合，于第二次閉合后原位離斷。由于卵巢固有韌帶較粗，一般需要分次鉗夾閉合和切斷，直至韌帶完全被離斷。然后朝宮角方向分次鉗夾、閉合、切斷圓韌帶上方之輸卵管峽部、闊韌帶組織，最后再以二次閉合方式切斷圓韌帶。在處理子宮血管時將子宮動脈暴露清楚， 先用電鉤打開闊韌帶的前后葉，稍事分離子宮動脈旁的疏松結締組織，闊韌帶后葉打開至兩側骶韌帶，并緊貼子宮將子宮動脈旁組織向下推，使兩側輸尿管遠離子宮動脈，然后LigaSure鉗頭直接頂住近宮頸峽部，凝2～3次，切開，如沒有斷透其血管分支，可再次斷一次，直至斷完，使用相同方法來處理對側的子宮血管。再用LgaSure及雙極電凝鉗夾、電凝并用電鉤切斷雙側主韌帶及骶韌帶。處理完上述組織后先用雙極電凝在杯狀舉宮器頂部，在即將切開的陰道穹窿部電凝出一凝固帶，在此處切開陰道穹隆部可減少創面出血，繼續使用舉宮器推舉子宮，沿杯緣用電鉤切開陰道穹隆，露出黑色杯緣，從陰道取出子宮。用1號可吸收線在腹腔鏡下連續縫合陰道殘端。

2 結果

40例患者中子宮全切除術35例。子宮次全切除術5例。手術全程經腹腔鏡下完成操作，沒有一例中轉開腹。除了用Ligasure之外，沒有應用其它止血、縫扎方法。術野非常清晰，血染少。手術時間60～120min，平均60min，出血60～150ml，無周圍組織損傷及腹腔繼發性出血發生。全組患者均在術后6～8h進食。全組患者術后24～30h內恢復腸道功能，手術后第1d或第2d拔除導尿管并下床活動。術后最高體溫38℃，第3d恢復正常體溫。患者術后住院時間4～6d，平均為5d。

3 討論

在所有的外科手術中，"減少出血"已成為醫師們最關心的基本問題。隨著外科手術逐漸采用微創化的時候，傳統的閉合方式，包括鈦夾、縫釘、縫線、超聲閉合、單極或者雙極閉合止血方法等受到了挑戰[3]。在腹腔鏡手術中應用止血方面的手術器械種類繁多，例如雙極電凝、單極電凝、ligasure、超聲刀等。每一種止血器械都具有自已的優勢。例如單極電凝費用低廉，操作十分的簡單，既快速又省時，但是電流需經過身體，其產生的熱量對于組的織損傷大。而雙極電凝使用安全可靠、效果確切，但僅適于直徑3mm以下的小血管，凝固過程中局部溫度高，組織碳化并產生大量煙霧，影響手術視野。超聲刀具有分離組織快，煙霧少，不產生傳導性組織損傷，凝固切割的局部溫度較低，組織不碳化，對周邊無明顯損傷，術野清晰的優點，缺點是只能凝固直徑3mm以下的血管，在切斷較大的血管時不能做到徹底止血，血管回縮時可導致止血困難，有時必須要中轉開腹止血。尤其是在全宮切除術當中，要特別注意位于宮角部的子宮動脈到卵巢及輸卵管分支，以及其伴行的靜脈。靜脈位于腹膜之下，稍不注意就容易被撕破而引起出血。卵巢動脈自腹主動脈發出。子宮動脈為髂內動脈前干分支[4]。這兩條血管較粗，且直徑均超過5mm。無形中增加了手術止血的難度。如在實施附件切除或全宮切除術中不能做到有效止血，單純靠雙極電凝或用縫線結扎創面，會增加再出血的危險。分離、出血和止血反復多次，必然延長手術時間，增加術中出血、手術風險和術后并發癥的發生率，影響手術質量，從而增加手術者的心理負擔，增加患者的經濟負擔。因此尋求切實有效的切割止血器械倍顯重要。LigaSure就是一種優越而先進的切割止血器械。LigaSure，全稱LigaSure Vessel Seal-ing System。中文：結扎速血管閉合系統。能夠有效的閉合直徑為1～7mm血管，而且它所作用的閉合帶能夠承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力。這種設備能夠提供精確的能量輸出，結合血管鉗口的壓力，將膠原蛋白與纖維蛋白閉合為一道血管墻，產生半透明狀的、永久性的、幾乎沒有粘連、碳化的閉合帶。對于鄰近組織的熱量傳導在0.5～2mm。由于結扎束血管閉合系統問世，腹腔鏡下傳統的血管閉合方式，包括鈦夾、縫釘、縫線、超聲閉合、單極或者雙極閉合止血方法等受到了極大的挑戰。對于7mm以下動、靜脈血管的處理，就可輕而易舉的完成。它無需切開和剝離組織而可以直接閉合組織束，只有極小的熱擴散（側向熱傳導距離1～2mm），無或極少粘連和焦痂，體內無異物存留，可以極大的縮短手術時間，減少出血[5]。LigaSure優越的血管閉合效果已得到國內外醫學專家的廣泛認同，近年來被廣泛應用于胃腸外科及婦科各類傳統開腹手術及腹腔鏡手術。在腹腔鏡全宮切除手術中應用LigaSure（血管閉合器）和杯狀舉宮器具有無可比擬的優勢。杯狀舉宮器實際上是由杯子中央套一長棒的組合器，杯壁包住宮頸，杯口緣緊貼穹隆，而長棒相當于舉宮棒。既可擺動子宮，又可上頂穹隆。上頂前穹隆，可使膀胱容易分離上推；上頂側穹隆，可使子宮血管暴露上移，與輸尿管距離增寬，減少處理子宮血管時的出血，避免損傷輸尿管。用杯狀舉宮器配合切開穹隆是最好的指示。血管閉合器可閉合直徑大于7mm的血管，止血效果好，閉合速度比縫線快，只需數秒，閉合時，無明顯煙霧，閉合后無明顯焦痂，閉合時熱傳導距離短，具有不易損傷周圍組織的特點。Ligasure主機系統可自動判斷鉗夾組織的凝固程度，一旦組織凝固完全，主機自動停止工作，可以避免組織因過度凝固而碳化形成焦痂。手術野更加清晰，手術過程更加流暢[7]。本組40例手術結果表明，應用Ligasure聯合杯狀舉宮器進行腹腔鏡下子宮次全切除術、子宮全切除術中效果滿意，術中出血較少， 大大縮短了手術操作時間，無周圍組織損傷及腹腔繼發性出血發生，患者術后發熱持續時間短，損傷小，腸干擾輕，胃腸功能恢復快，住院時間縮短。只要掌握好手術適應證，這種手術方式安全可行。手術的質量極佳。

4 手術的注意事項

①手術者必須十分熟悉盆腔內的解剖結構，具備很扎實的腹腔鏡基本功。③Li-gasure切斷子宮血管前，必須先下推膀胱；處理血管時緊貼宮頸，同時陰道助手幫助向頭端推舉子宮，使子宮血管盡量遠離輸尿管，以減少損傷膀胱及輸尿管的可能[6]。

綜上所述，使用Ligasure聯合杯狀舉宮器行子宮次全切除術、子宮全切除術可以直接閉合附件及子宮大部分血管。止血效果切實可靠， 對盆腔干擾少，術后并發癥發生率低，明顯降低手術風險，術后恢復快，在婦科腹腔鏡手術中是婦科醫生的得力助手，值得進一步推廣應用。

參考文獻：

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[2]孫躍明，吳文溪，趙翰林，等.腹腔鏡結直腸手術的臨床應用[J].中國微創外科雜志，2004，4（1）：36-37.

[3]凌寶存，張偉，王乃金，等.L igaSure在消化道手術中的應用[J].中國現代手術學雜志，2006，10（3）：178.

[4]樂杰，主編.婦產科學[M].7版.人民衛生出版社，2008.

[5]Romano F， Caprotti R， Franciosi C， et al. Laparoscop ic sp lenectomy using L igaSure.Preliminary experience[J].Surg Endosc，2002，16（11）：1608-1611.

[6]張群鋒，劉玨，黃余良，等.血管閉合器在腹腔鏡下子宮次全切除術中的應用[J].南華大學學報，醫學版，2010，38（4）：545.

編輯/哈濤