我院I類切口手術預防使用抗菌藥物情況調查分析

鄧昕　周淑娟

摘要：目的 了解我院I類切口手術預防使用抗菌藥物情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機抽取2012年1月～12月I類切口手術患者的歸檔病歷133例，制定圍術期抗菌藥物評價表，對預防用藥藥物選擇、用藥時機、用法用量、用藥時間等情況進行匯總分析。結果 133例I類切口手術中，有119例預防使用了抗菌藥物，使用率為89.47%，其中合理使用率為62.18%。抗菌藥物選擇以第1、2代頭孢菌素類為主，主要是頭孢硫脒39例（占32.77%）、頭孢孟多酯鈉25例（占21.01%）。給藥時間為術前30 min～2 h者為119例（占89.47%）、術中給藥為10例（占7.52%）、術后給藥為37例（占27.82%）。結論 我院I類切口手術預防用藥率較高，存在選擇抗菌藥物的不合理、用藥指征掌握不夠準確、用藥時間較長等問題，有待進一步完善制度，規范預防用藥。

關鍵詞：I類切口；預防；抗菌藥物；合理用藥

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（《指導原則》）[1]的要求，I類切口的手術一般是不需要預防使用抗菌藥物，確有需要使用的，要嚴格按照《指導原則》的要求預防使用抗菌藥物。為了進一步加強對抗菌藥物的監督管理，有效控制耐藥細菌的產生，衛生部在全國范圍內開展了抗菌藥物應用專項整治活動。結合衛生部專項治理活動的重點之一：嚴格控制I類切口手術預防使用抗菌藥物，我們對2011年6月～2012年7月I類切口手術患者的歸檔病歷進行了調查和分析，以評價和了解我院I類切口手術圍術期用藥的情況。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取我院2011年6月～2012年7月I類切口手術患者的歸檔病歷，包括骨科手術（一般骨科手術、關節置換術、應用人工植入物的骨折內固定術）、乳腺手術、膽囊手術、疝氣手術、甲狀腺手術、脾切除術，共133例，其中有全身感染性疾病、有發熱、白細胞異常、中性粒細胞分類異常；有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；手術區有炎癥性病變，這些病例已存在感染或具有感染高危因素，有抗菌藥物治療或預防應用指征，予以剔除。

1.2方法 結合我院實際情況，制定圍術期抗菌藥物使用情況調查表。具體內容包括：①患者的基本情況：性別、年齡、體重、入出院時間、診斷、過敏史及相關實驗室檢查；②手術情況：手術開始時間、手術結束時間、手術名稱、切口分類、術中出血量；③圍術期用藥情況：用藥時機、術前用藥情況、術中追加、術后停藥時間；④治療性應用抗菌藥物情況：感染診斷、體溫、白細胞計數、中性粒細胞比例、病原學檢測、治療結果和是否有繼發感染；⑤合理性評價：合理性分析、不合理性分析。

1.3參考標準 根據衛生部《指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]（衛辦醫政發[2009]38號）（以下簡稱《通知》）以及《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[3]（衛辦醫政發[2012]32號）（以下簡稱《專項整治》）中關于Ⅰ類切口手術圍術期的抗菌藥物預防用藥要求為主要參考標準。

2結果

2.1基本情況 此次調查的I類手術切口手術共133例，男性92例，女性41例，年齡19～67歲，青霉素過敏者7例，磺胺過敏者13例；手術時間35 min～4.5 h。

2.2抗菌藥物使用情況 133例患者中，有119例預防使用抗菌藥物，占89.47%；在119例使用抗菌藥物的患者中，合理應用的74例（62.18%），不合理應用的45例（37.82%）；未使用抗菌藥物的14例患者中無1例發生感染。各手術抗菌藥物應用情況，見表1。

2.3預防使用抗菌藥物的選擇 《指導原則》及《通知》中要求I類手術切口的抗菌藥物選擇應以一、二代頭孢菌素為主，此次調查的病例中排名前3位的抗菌藥物依次為頭孢硫脒、頭孢孟多酯鈉、氨氯西林，同時仍存在預防使用喹諾酮類藥物的情況。預防使用抗菌藥物的種類及比例情況，見表2。

2.4圍術期預防性抗菌藥物不合理應用情況 此次調查的病例中有45例圍手術期用藥不合理的情況，主要是藥物選擇、醫囑書寫不規范、未書寫規范的藥品名稱、無具體的用法用量、預防用藥時間超長（超過48 h），見表3。

3討論

3.1 I類手術切口預防用藥比例過高 衛生部抗菌藥物專項治理活動要求I類手術切口預防用藥比例應<30%，此次的調查中我院的預防用藥比例高達89.47%，遠遠超過不高于30%的目標。這個情況可能跟我院手術患者多為艾滋病患者、慢性丙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者有關，這類的患者一般體質較差，自身免疫功能較低，故手術時醫師會選擇預防使用抗菌藥物避免切口的感染。針對這樣情況，筆者認為今后仍需要加大宣傳和監督力度，細化這類患者的分類，制定本院Ⅰ類手術切口預防使用抗菌藥物的標準，不斷改變醫師遇到此類患者一律預防使用抗菌藥物的觀點。

3.2預防用藥的時機 專項整治活動再次明確了手術預防使用抗菌藥物的時間應嚴格控制在術前30 min～2 h。調查顯示，我院仍有部分醫師在選擇用藥時機上存在不規范的現象。據研究報道，術前給藥時機的選擇對于有效預防手術切口的感染至關重要，原則上應在麻醉誘導期即手術前30 min～2 h開始給藥，以確保在發生細菌污染之前血清及組織里的血藥濃度達到有效濃度[4]。部分醫師因擔心切口部位的感染，在術后仍選擇使用抗菌藥物預防感染，使用時間超過48 h甚至達到96 h之久。針對這樣的情況。有臨床研究證明，規范的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著差異[5]。筆者認為今后的工作中需要加強對部分有"術后用藥時間越長越安全"思想的醫師的溝通以及進行行政干預，逐步改變他們的觀點，進一步規范預防用藥。

3.3預防用藥的選擇 I類手術切口主要預防金黃色葡萄球菌造成的感染，一般選用第1或2代頭孢菌素、頭孢曲松等，常用預防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定；對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。具體還應根據手術類型常見的致病菌、抗菌藥物抗菌譜、手術部位及抗菌藥物組織濃度分布特點等，來選擇抗菌譜窄、殺菌力強、組織滲透性良好，不良反應少并具有適當成本-效益比的藥物[6]。

此次調查中，我院預防使用的抗菌藥物有頭孢他啶、氨氯西林、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、拉氧頭孢及左氧氟沙星，選擇這些藥物是不合理的。選擇頭孢他啶等第3代頭孢菌素類抗菌藥物對革蘭陽性球菌的作用與第一代頭孢菌素相比不占優勢，不宜作Ⅰ類切口手術預防用藥[7]；選擇拉氧頭孢，它的抗菌性能與第3代頭孢菌素相近，抗菌譜與頭孢噻肟近似，對多種革蘭陰性菌有良好的抗菌作用，同樣不能達到控制I類手術切口目標菌的目的；哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素都是廣譜抗菌藥物，廣譜抗菌藥物不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引發感染[8-9]。阿奇霉素屬于大環內酯類抗菌藥物，屬于抑菌劑，一般不用于圍術期預防用藥。并且阿奇霉素在我院連續四個季度的耐藥監測中，平均耐藥率達68.75%，用于預防用藥更是不適宜；氨氯西林為廣譜青霉素類抗菌藥物，t1/2≤1 h，不宜用于圍術期預防用藥；左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，除泌尿手術可以選用環丙沙星作為外科圍術期預防用藥外，應嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術期預防用藥。

3.4書寫不規范 此次調查中還發現，處方書寫不規范導致的不合理用藥的情況。這類的情況可能和醫師平時的書寫習慣有關。針對這種情況，筆者認為在今后的工作中應加強對處方書寫的規范化督導，不斷改善書寫不規范的情況。

4總結

通過此次的調查發現我院圍術期預防使用抗菌藥物仍存在一些問題，應不斷加大對抗菌藥物使用的督導力度，建立更加完善的抗菌藥物臨床應用管理制度和預警機制，并加強對《指導原則》、衛生部[2009]38號文件及《專項整治》的學習培訓及強化臨床合理用藥的監管，以及進行有效的干預。同時確實實行臨床藥師工作制度，加強臨床藥師對抗菌藥物的實時監控，及時發現抗菌藥物使用中的問題，有效與臨床醫師溝通，向臨床傳達新的政策法規，促進抗菌藥物的合理使用。

參考文獻：

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]衛生部辦公廳.關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].衛辦醫政發[2012]32號.

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[5]陳樹明，林穎，李軍.I、II類手術切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16（1）：49.

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[9]祝培友，孫京峰，謝法東.臨床合理用藥導讀[M].濟南：山東科技出版社，2008：37.

編輯/肖慧