醫患關系治理與聲譽機制

宋言東　夏彤彤　宋祎寧　戶栩寧

[摘要]從不完全契約視角考察醫患關系的經濟學特征及其所導致的后果，以此為基礎，研究了聲譽機制在治理醫患關系方面的作用，進一步分析了聲譽機制在治理醫患關系中的有效性問題。

[關鍵詞]醫患契約；治理機制；聲譽機制

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）26-0171-02

1引言

當前，醫患關系緊張、醫療糾紛增加，是醫療服務領域十分突出的問題，人們對醫療機構和醫療制度的信任度普遍下降[1]。現實中，個別醫院以各種方式實施著機會主義行為，亂開藥、亂檢查、亂收費已成為司空見慣的現象。如何保障患者的利益？如何有效治理醫患關系？市場中的聲譽機制是治理醫患關系的一個重要機制。本文將對這一機制發揮作用的機理進行探討，并分析這一機制發揮作用的條件。

2醫患關系的不完全契約性質

醫患關系是典型的不完全契約關系。醫患契約的不完全性表現在以下幾個方面：首先，醫患契約形成時，大多數患者對自身的疾病、治療方案等知之甚少，要想簽訂一個相對完善的醫患契約，需要學習大量的醫療知識，這種學習成本是一般患者無法承受的，并且，醫患契約面對的是復雜的個體生命，在治療活動中，面臨著巨大的不確定性，雙方不可能在事前將所有的或然情況考慮在內。因此，多數醫患契約只是隱性地規定醫方有義務提供“合理”的醫療服務，患者有義務按時、足額付款。判斷醫院是否違約要看醫院實施的醫療行為是否適當，而不是以疾病的完全治愈與否為判斷標準。其次，在醫患契約履行完畢后，如果發生醫療糾紛，法庭等第三方或許由于專業醫療知識的不足，或許由于對契約具體實施過程的了解不足，往往很難判斷醫院在履約過程中是否存在過錯，使得醫患契約一般不具備法律上的強制性。

醫患契約作為一個不完全契約，必須有人決定如何填補契約中存在的“漏洞”，填補“漏洞”的決策權即剩余控制權[2]。由于專業知識的不足，在契約的履行過程中，患者一般無法對填補契約“漏洞”做出決策，因此，只能將剩余決策權力交給醫院，這樣，憑借技術優勢，醫院在事實上掌握和行使著剩余控制權。這種情況下，醫院往往就會憑借其剩余控制權優勢實施機會主義行為。實際上，亂開藥、亂檢查、亂收費現象都是醫院實施機會主義行為的表現。因此，在醫患契約中，患者一般處于弱勢地位，如何通過治理機制來保障患者的利益值得特別關注。

3醫患關系治理中的聲譽機制

新制度經濟學研究表明，在不完全契約關系的治理中，作為 “無形之手”的聲譽機制將居于主要地位，而法律、法規等“有形之手”則居于次要地位。為了理解聲譽機制在治理醫患關系中如何發揮作用，在此構造一個簡單模型。假定醫院與患者之間的博弈有兩個階段。在博弈的第一個階段，患者可以選擇就診，也可以選擇不就診。如果患者不就診（此時，患者可以選擇其他醫院），則與醫院的交易不進行，博弈結束，雙方各得0收益。如果患者選擇就診，則博弈進入第二個階段，輪到醫院決策。醫院可以選擇誠實，也可以選擇欺騙。如果醫院選擇誠實，雙方各得a單位的收益（a>0），如果醫院選擇欺騙，則醫院得到2a單位的收益，患者損失a單位的收益（損失的a單位收益可以理解為患者喪失了到其他醫院治療的機會所產生的損失）。

利用逆推法容易得出，給定患者選擇就診的情況下，醫院的最優選擇是欺騙。這樣，如果患者有理性的預期，知道醫院會欺騙，患者在博弈的第一階段的最優選擇就是不就診，這樣，納什均衡就是：醫院選擇欺騙，患者選擇不就診。此時，醫患雙方陷入一種“囚犯困境”式的境地。幸運的是，當考慮到博弈可以重復進行時，市場機制這只“無形之手”往往會自發地提供擺脫這種困境的機制，這種機制就是聲譽機制。

為了理解聲譽機制治理醫患關系的具體機理，在此假定雙方有機會進行長期博弈，在每一次博弈前，雙方都預期患者有可能再次就診，并且每次博弈的結構相同。同時假定，患者采取“觸發策略”，即患者首先選擇信任醫院，如果醫院選擇誠實，則患者繼續信任醫院，而醫院一旦選擇了欺騙，患者將永遠選擇不信任醫院。

給定如上策略，如果醫院選擇欺騙，它將得到本期收入2a單位，以后每期收入都是0，總的期望收益是2a單位。如果醫院選擇誠實，將得到本期a個單位的收益，以σ的概率得到下期a個單位的收益，以s2的概率得到下下期a個單位的收益，……，總的期望收益為：

a+as+as2+as3+…=〖SX（a〖ls〖SX）

在〖SX（a〖ls〖SX）≥2a時，即s≥05時，醫院為了長期的利益，就會抵擋欺騙帶來的一次性短期利益的誘惑，誠實成為醫院的最優選擇，醫患交易得以跨越“囚犯困境”。

在以上博弈中，即使單個患者與醫院重復進行交易的概率很低，只要患者的流量足夠大，在醫院的欺騙行為能夠被后來患者獲知的情況下，在單個交易中的縱向發生作用的σ就會橫向復制到多個醫患關系中共同發生作用。例如，在單個醫患關系中重復交易的概率仍為s，醫院患者的數量為100人，假定每個患者與醫院博弈的結構都相同，并且每個患者將根據其所獲知的信息在第二期采取觸發策略，也就是，如果醫院對某個患者采取了欺騙行為，那么，所有患者在第二期和以后各期都將不再信任醫院。那么，對單個交易來說，醫院采取欺騙策略的收益只有2a單位收益，而采取誠實策略的期望收益為：