新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革的研究

趙平

[摘要]從新醫(yī)改開始，我國衛(wèi)生事業(yè)朝著深度轉(zhuǎn)型方向邁進(jìn)，給廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大挑戰(zhàn)。自然在這種挑戰(zhàn)下，公立醫(yī)院也面臨著前所未有的壓力，必須要從各個(gè)方面入手深化改革。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)改工作之中最大難題就是公立醫(yī)院管理體制改革，這也是各位專家學(xué)者研究的重要課題。本文闡釋了公立醫(yī)院管理體制的界定，并分析新醫(yī)改背景下改革管理體制存在的種種問題，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)況提出合理的完善措施，為相關(guān)研究者提供理論參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；管理體制；新醫(yī)改

[中圖分類號]F274[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）26-0038-02

1前言

如今，公立醫(yī)院的管理體制改革正在許多城市作為試點(diǎn)，但是從實(shí)踐情況來看這種改革中存在突出矛盾，主要體現(xiàn)在運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制以及內(nèi)部分配等各個(gè)方面，這些因素必然對管理體制改革造成一定的阻礙，嚴(yán)重影響到了公立醫(yī)院的發(fā)展。因此，探究新醫(yī)改背景下改革公立醫(yī)院的管理體制具有實(shí)際意義。

2認(rèn)識公立醫(yī)院的管理體制

1界定公立醫(yī)院的管理體制

對于公立醫(yī)院的管理體制應(yīng)該直觀認(rèn)為是怎樣設(shè)置醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)該歸誰去領(lǐng)導(dǎo)及管理，以及怎樣去管理公立醫(yī)院，當(dāng)然這些認(rèn)為屬于宏觀管理層面；直觀理解就應(yīng)該是怎樣運(yùn)行公立醫(yī)院，內(nèi)部怎樣協(xié)作及分配權(quán)力，這屬于微觀理解。這二者可以說既存在區(qū)別也具有一定聯(lián)系，將二者統(tǒng)一起來管理體制就包含了兩個(gè)維度，其一是外部治理問題，就是政府這個(gè)所有者代表和醫(yī)院管理間的債權(quán)關(guān)系問題，其二就是內(nèi)部治理問題，也就是經(jīng)營管理的執(zhí)行、決策以及監(jiān)督機(jī)制的安排問題，做好這些問題才能夠真正完善管理體制。

2國際上對管理體制模式的研究

現(xiàn)在世界上公立醫(yī)院存在兩種管理模式，其一就是由政府直接參與公立醫(yī)院的管理，就是通過行政化的手段對公立醫(yī)院進(jìn)行管理，這種稱之為管辦合一模式；其二就是政府不直接管理公立醫(yī)院，通過企業(yè)化的手段對公立醫(yī)院進(jìn)行管理，稱之為管辦分開模式。第一種管理模式下，政府舉辦與管理上存在兩種責(zé)任，而在政府結(jié)構(gòu)內(nèi)部有效統(tǒng)一，管和辦在實(shí)質(zhì)上與形式上的高度相統(tǒng)一，例如我國目前存在的管理體制，而第二種模式是屬于政府機(jī)構(gòu)中管和辦分開來，例如在香港設(shè)置的醫(yī)院管理局。管辦分開模式就是依據(jù)公立醫(yī)院組織形式，也能夠劃分成公立醫(yī)院集團(tuán)與單一的醫(yī)院法人兩類具體管理形式，比如英國托拉斯集團(tuán)，美國與德國公立醫(yī)院中的獨(dú)立公共實(shí)體。

3新醫(yī)改背景下改革管理體制的難點(diǎn)

在新醫(yī)改背景下，我國的公立醫(yī)院雖然是不斷改革管理體制，但是從實(shí)況來看還存在各種難點(diǎn)，主要體現(xiàn)在下面幾個(gè)方面。

1改革公立醫(yī)院方面

（1）補(bǔ)償機(jī)制。現(xiàn)在對于公立醫(yī)院而言，補(bǔ)償渠道主要是藥品加成、服務(wù)收費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助；自從逐漸取消了藥品加成后，醫(yī)改熱點(diǎn)就成為補(bǔ)償機(jī)制，把這三個(gè)渠道改成了服務(wù)收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。提升了手術(shù)費(fèi)、診斷費(fèi)以及護(hù)理收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，從而體現(xiàn)出服務(wù)合理的成本及技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。但是取消藥品加成就會導(dǎo)致各大利益鏈的抵制。

（2）財(cái)政補(bǔ)貼的范圍與方向模糊。財(cái)政補(bǔ)貼具備兩個(gè)原則，其一因醫(yī)院自身經(jīng)營上造成的虧損不在補(bǔ)貼范圍，這點(diǎn)和過去管理體制上存在較大差別；其二市場失靈領(lǐng)域，例如農(nóng)村較偏地區(qū)、公共衛(wèi)生服務(wù)等，被財(cái)政作為重點(diǎn)補(bǔ)貼對象。但是在使用來看，政府對很多補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目并沒明確規(guī)定，投入也不規(guī)范。

（3）服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范。如今衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備價(jià)格在不斷提升，人力的成本也在不斷上升，但是卻沒有及時(shí)調(diào)整服務(wù)價(jià)格，不能夠體現(xiàn)出技術(shù)人員服務(wù)價(jià)值。同時(shí)政府要控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，不斷增加控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格力度，造成醫(yī)院失去正常補(bǔ)償能力。

2改革供給體系方面

（1）未能實(shí)現(xiàn)多元化的辦醫(yī)格局。雖然現(xiàn)在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在，而且為數(shù)不少，但是服務(wù)水平不高、規(guī)模小，都不能夠和公立醫(yī)院相抗衡，也就不能夠激活醫(yī)療服務(wù)市場。因此允許及支持社會上各種力量加入到服務(wù)市場，這也是改革管理體制的必然舉措。

（2）公立醫(yī)院依然存在行政化。新醫(yī)改背景下改革中所涉及問題主要是管辦分開，政事分開兩個(gè)方面。但是許多嘗試點(diǎn)僅僅在形式上表現(xiàn)出來，根本沒有真正突破管辦分開，法人治理結(jié)構(gòu)上僅僅體現(xiàn)在議事上，而不是決策性機(jī)構(gòu)。

（3）不能有效疏導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)。新醫(yī)改背景下改革管理體制中極為關(guān)注引導(dǎo)患者朝基層分流，也采用了一些有力措施，即增加基層體系建設(shè)，推行社區(qū)首診制等。但是雙向轉(zhuǎn)診不能夠有效推廣，和各個(gè)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)關(guān)系較大。如今體制下各個(gè)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)均處于獨(dú)立狀態(tài)，患者只要轉(zhuǎn)院就說明流失利潤，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意，必然加大了雙向轉(zhuǎn)診的操作難度。

3監(jiān)管體系不完善

（1）監(jiān)管部門，監(jiān)管機(jī)制主要問題在于明確公立醫(yī)院的監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管主體以及監(jiān)管程序，構(gòu)建出有效的監(jiān)管體制。現(xiàn)在監(jiān)管主要涉及了行政監(jiān)管與醫(yī)保基金的監(jiān)管，主要存在的問題是，其一管辦分開后，衛(wèi)生行政部門怎樣才能夠適應(yīng)新變化，采用哪種手段對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，事實(shí)上改革公立醫(yī)院的管理體制最大難題就是管辦分開，屬于改革難點(diǎn)。其二面對復(fù)雜龐大的醫(yī)療服務(wù)市場，應(yīng)該采取行之有效談判，就需要依賴充分發(fā)育醫(yī)療服務(wù)市場，才能夠確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)具有選擇權(quán)與淘汰權(quán)。

（2）監(jiān)管資金，資金監(jiān)管屬于財(cái)政補(bǔ)償中最后一個(gè)環(huán)節(jié)，更是確保政府投入合理運(yùn)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，資金監(jiān)管好壞直接關(guān)系到政府補(bǔ)償效果，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性的程度。所以必須要加強(qiáng)監(jiān)管資金使用，構(gòu)建出成本—效益原則績效評估機(jī)制，將經(jīng)濟(jì)效益與社會效益有機(jī)結(jié)合，監(jiān)督與評價(jià)財(cái)政資金的支出，增強(qiáng)資金的使用效率，確保資金的使用效果。

4新醫(yī)改背景下改革管理體制強(qiáng)化措施

從前面管理體制改革現(xiàn)狀來看，還存在各種不足之處，還需要結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)況采取強(qiáng)化措施。事實(shí)上，如果缺乏了相關(guān)法律法規(guī)與管理，僅僅依靠市場力量是不能實(shí)現(xiàn)公平、效率以及健康。現(xiàn)在，醫(yī)療市場屬于一個(gè)市場失靈市場，政府就必須要對這個(gè)失靈進(jìn)行彌補(bǔ)，確保某一些特殊人群健康。假如把市場完全放開，必然會提升醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格，損害其他人的利益，加重了看病貴現(xiàn)象。

因此，針對管理體制存在的各種問題，公立醫(yī)院必須要明確管理方向，著力推廣社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)，盡可能發(fā)揮出各級醫(yī)療資源。大醫(yī)院要實(shí)行分級就診，讓人們能夠看得起病、花極少量錢看大病。市級以上的大醫(yī)院就要構(gòu)建出產(chǎn)權(quán)明晰的制度，具備足夠經(jīng)營自主權(quán)。衛(wèi)生行政部門要對公立醫(yī)院實(shí)施全方位績效管理，不干涉內(nèi)部人員的管理。并且還必須要明確公立醫(yī)院的所有權(quán)歸屬，將經(jīng)營責(zé)任落到實(shí)處，在管理體制改革中政府必須要做好監(jiān)督管理，完善有關(guān)的配套政策。

1選擇適合公立醫(yī)院的組織形式

一旦政府要求醫(yī)院提供直接的服務(wù)之后，就要確定出應(yīng)用哪種組織形式提供服務(wù)。主要的服務(wù)形式有三種類型，就是自主化單位、政府部門或者預(yù)算單位及法人化單位；尤其是法人化單位要依據(jù)公法或者私法設(shè)立，并且各種組織形式，就是按照授權(quán)程度從高至低形成治理機(jī)制，就整體來看短期內(nèi)公立醫(yī)院改革必須要進(jìn)行自主化改革的改進(jìn)與完善，在實(shí)際應(yīng)用中要適當(dāng)控制不適當(dāng)放權(quán)行為，重點(diǎn)在于績效管理體制與內(nèi)部監(jiān)督管理體制上。

2加強(qiáng)治理公立醫(yī)院

事實(shí)上，選擇特定公立醫(yī)院的組織形式，就是要選擇適當(dāng)放權(quán)程度，改革管理體制就是要強(qiáng)化與改進(jìn)治理公立醫(yī)院，確保有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的目標(biāo)。其中政府就應(yīng)該扮演出一個(gè)責(zé)任、明智及積極的角色，確保具備職業(yè)化與有效性，采用一種負(fù)責(zé)任、透明方式來改革公立醫(yī)院的管理體制。

3強(qiáng)化政府治理

在改革公立醫(yī)院管理體制中政府屬于重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，屬于頂部代理的環(huán)節(jié)，因此政府激勵和制約特別重要。從實(shí)踐來看，公立醫(yī)院的管理體制改革被政治和行政體制以及意識形態(tài)所影響，所以要想推行管理體制改革，不能夠只重視醫(yī)院層面，還要加強(qiáng)政府治理，這樣才能夠確保醫(yī)院的管理體制改革成功。

5結(jié)論

總而言之，在新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院的管理體制改革是必然趨勢。就需要從管理體制改革中分析存在的問題，并結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)況采取合理的推進(jìn)措施，才能夠?qū)崿F(xiàn)管理體制改革的真正目的，只有這樣才能夠完善公立醫(yī)院的管理體制。〖HJ*3/4〖HJ

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