雙柱固定治療橈骨遠端不穩定骨折的治療體會

羅亮 范運強 譚清剛

【摘要】目的：探討雙柱固定治療橈骨遠端不穩定骨折的治療方式。方法：采用雙柱固定治療橈骨遠端不穩定骨折治療23例進行總結分析。結果：患者通過7～13個月的隨訪，所有患者骨折均獲得骨性愈合，腕關節的功能評價按 評價系統進行評估：優10例，良8例，可2例，差1例。 結論：采用雙柱固定治療橈骨遠端不穩定骨折是比較理想的內固定治療方式

【關鍵詞】雙柱固定；橈骨遠端不穩定骨折；治療體會

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0120-02

橈骨遠端骨折是前臂常見的骨折之一，約占前臂骨折的1∕6，特別是老年人更常見。傳統的治療方式就是手法復位小夾板固定，對于不穩定性骨折的固定也容易失效，對于不穩定性橈骨遠端骨折大多數學者主張采用手術治療。筆者自2012年1月～2013年7月采用雙柱固定治療橈骨遠端不穩定骨折治療23例，療效較佳。現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例，男10例，女13例；年齡43歲～67歲，平均年齡51.7歲。開放骨折6例，閉合骨折18例；合并糖尿病4例，合并高血壓5例；合并COPD11例；合并心律不齊4例。所有患者均為新鮮骨折，按AO分型C2型11例，C3型12例，所有患者均采用手術治療。

1.2術前準備 患者入院后即行石膏傷肢制動，同時完善相關術前檢查，對合并內科疾患者邀請相關科室協助處理，控制血糖，血壓，改善心功能。術前半小時常規使用抗生素。

1.3手術方法

患者臂叢麻醉下采取仰臥位，傷肢外展掌側向上位，采用掌側切口，切口長度根據骨折復位固定需要而定，在橈側腕屈肌腱和肱橈肌之間逐層暴露骨折，如果掌側復位較困難者可以將皮瓣向橈背側游離，然后在橈側腕伸肌和拇長伸肌之間暴露骨折斷端背側并從背側協助復位橈側柱和中柱，檢查關節面復位好后，如果骨折斷端比較穩定者就可以直接用2.4㎜鈦合金解剖鎖定鋼板各一塊分別固定橈側柱和中柱，術中要注意恢復腕關節的掌傾角和尺偏角。如果術中發現關節面有塌陷則予同種異體骨植骨。術中要注意保護橈動脈和正中神經，勿損傷。

1.4術后處理

術后常規預防性使用抗生素24～48h，術后麻醉蘇醒后即開始手指各關節的主動活動，

3周即開始進行患肢腕關節的主動活動功能鍛煉。

2 結果

有兩例患者因為術后即離開本地失去隨訪以外，其余患者均獲得7～13個月的隨訪，所有患者骨折均獲得骨性愈合。骨折愈合時間9～14周，平均骨折愈合時間11周。術后X光片顯示平均掌傾角﹙7.1±1.9﹚，平均尺偏角﹙18.3±5.7﹚.腕關節的功能評價優10例，良8例，可2例，差1例。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折是前臂常見的骨折之一，特別是老年人更常見，隨著我國老齡化的來臨，老齡人口的逐漸增多，患者也在逐漸增加。橈骨遠端骨折的治療目的是恢復橈骨遠端的解剖結構，提供穩定的力學固定方法，避免骨折引起的傷肢肌肉的廢用性萎縮、骨質疏松和關節的僵硬。因此，對于不穩定性橈骨遠端骨折大多數學者主張采用手術治療。

3.2 手術的固定方式很多，有支架外固定，鋼板內固定，也有支架外固定和鋼板內固定聯合運用。外固定架可在一定程度地恢復橈骨遠端的解剖結構，并且依靠周圍軟組織維持復位位置，但是對于一些較難復位或者游離的骨折塊，復位效果并不十分理想，并且即使復位成功，有時也難以維持位置。不穩定性橈骨遠端骨折的治療方法雖然較多，但目前仍以切開復位鋼板內固定治療為主[2-3]。

3.3 可采用的手術入路有許多，如掌側入路、背側入路、掌背側聯合入路、橈骨莖突入路等，目前多數學者選用掌入路。掌側入路具有骨面較平坦便于放置鋼板，同時可避免干擾伸肌腱等背側軟組織結構等優點[4，5]。橈骨遠端骨折中，常見的受傷原因是為摔倒后用手腕掌側撐地時發生骨折，遠端骨折塊向橈背側移位。依據AO的“支撐接骨板”原理，背側移位的骨折選擇背側入路，掌側移位的多采用掌側入路。但由于橈骨遠端向背側凸出，皮下組織較薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于橈骨表面。因而背側置板的主要并發癥是背側肌腱與接骨板長期摩擦產生肌腱炎或肌腱斷裂[6].近年來單純應用背側置板固定橈骨遠端的病例較少。但對于橈骨遠端干骺端向背側移位，背側骨皮質支撐不完整的，復位后存在骨缺損的則采用掌背側入路，背側接骨板固定。為了減少以上并發癥，筆者盡量應用較薄、邊緣圓頓、釘頭平滑的鋼板治療后，沒有發現肌腱斷裂。

3.4 Rikli等把腕部結構用三個不同的柱來解釋，每個柱承受不同的力，必須看作獨立單元。三柱理論認為：①外側柱（或稱為橈側柱）對腕骨是個骨性支柱，由舟狀窩和橈骨莖突組成；②中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成；③內側柱或稱為尺側柱作為前臂和腕部的旋轉軸，包括尺骨莖突、三角纖維軟骨復合體（TFCC）和尺側韌帶。目前LCP廣泛運用于橈骨遠端關節內與不穩定性骨折的治療，并取得滿意的療效[7]。筆者正是應用上述理論，對老年橈骨遠端骨折，常規掌側切口，骨折復位，特別是復位關節面，克氏針臨時固定，采用2枚2.4㎜鈦合金解剖鎖定鋼板分別固定橈骨柱及中間柱，保證關節面平整；特別是骨質疏松的患者應用微型螺釘更具優勢，因為3.5mm螺釘易導致骨折劈裂或復位的骨塊在移位；對于多數C3型骨折，有時很難找到復位的參照物，但常常橈側柱更容易復位，可以先復位橈側柱，微型鎖定鋼板固定，再以橈側柱為參照復位并固定中間柱。

參考文獻：

[1]李國強，張希顏，張永飛，等.外固定架與切開復位內固定治療橈骨遠端關節內骨折療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（2）：128～129

[2]陳昌紅 ，周榮魁。不穩定性橈骨遠端骨折的內固定治療進展。中國骨與關節損傷雜志，2010，25（7）：668-669

[3]Jorge LO，Miami，Diego L.Fernandez，et al.Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient..J Hand Surg（Am），2004，29（1）：96

[4]Jakubietz RG，Gruenert JG，Kloss DF，et al.A randomized clinical study comparing palmar and dorsal fixed-angle plates for the internal fixation of AO C-type fractures of the distal radius in the elderly.J Hand Surg（Eu），2008，33（5）：600.

[5]楊寶利，楊新平.掌側斜T型鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折48例.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（11）：1051～1052