平臥位輸尿管鏡碎石術治療強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石的分析

盧劍 龐健 袁丹

【摘 要】目的：觀察平臥位輸尿管鏡取石術在治療強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石患者的臨床療效。方法：回顧性分析我院于2010年6月至2013年12月收治的強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石患者9例的臨床資料，對此采用平臥位進行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術治療，分析其手術時間、結石清除率、術后并發癥和術后住院時間。結果：9例患者手術均取得成功，手術時間36.1±15.3min，結石清除率均為100%，除1例術后當晚發熱外，其余患者均無術后并發癥，術后住院時間為3.1±0.9d。結論：平臥位輸尿管鏡取石術為強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石治療的一種有效方法。

【關鍵詞】強直性脊柱炎；輸尿管下段結石；輸尿管鏡鈥激光碎石術；平臥位

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0931-01

強直性脊柱炎是以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。該病是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關節，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。隨著病情發展，各脊柱段及關節活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。輸尿管結石是泌尿系統常見疾病。輸尿管結石堵塞輸尿管，長時間刺激可導致息肉、輸尿管狹窄，同時導致腎積水，從而損害腎功能[1]，因此是危害腎功能的一個嚴重疾病。隨著內窺鏡技術的普及，輸尿管鏡下碎石取石術已是治療輸尿管結石的一個有效治療方法。然而，強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石的處理卻頗為困難。因骨盆及脊柱的遮擋，使得體外沖擊波碎石難以粉碎結石。而晚期強直性脊柱炎患者因髖關節僵硬，無法擺截石位，使得常規輸尿管鏡取石困難。我們對我院2010年6月至2013年12月收治的強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石9例患者，嘗試采用平臥位進行輸尿管鏡碎石取石術，療效顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年6月至2013年12月收治的強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石9例患者，男6例，女3例；年齡32～61歲，平均46歲。患者結石直徑為6mm～15mm，平均直徑為9.7mm。其中左側輸尿管結石5例，右側輸尿管結石4例。腎輕度積液5例，中度積液4例，重度積液1例。

1.2 治療方法 針對該組患者采用平臥位輸尿管鏡鈥激光碎石取石術。采用腰麻或腰硬聯合麻醉。麻醉成功后，患者下身鋪墊防水墊，腰臀部墊一小軟枕，頭高腳底約15度以防止結石掉回輸尿管中上段。消毒鋪巾后，Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，檢查膀胱。找到患側輸尿管開口后，以3F輸尿管導管作為引導，輸尿管鏡進入患側輸尿管口，少量進水輕微沖開輸尿管，逐漸向上鏡檢，直至到達輸尿管結石處。插入550μm光導纖維，用30W鈥激光器（科醫人醫療激光公司，調節功率1.0W，頻率20Hz）將結石逐步擊碎。注意控制進水速度，以免結石被沖回輸尿管中、上段。如發現結石向上移位，可用取石鉗將結石下移一段距離后再繼續碎石。檢查碎石徹底后，將粉碎后較大的碎石用取石鉗取出體外或取出至膀胱內。放置5F雙J管內引流并放置導尿管。導尿管于術后1～3天拔除。雙J管于術后1月拔除。

1.3 療效評價 患者均在術后1天行腹部平片檢查了解雙J管位置及結石殘留情況。殘石直徑≦4mm視為結石清除，殘石直徑﹥4mm視為結石殘留。每個患者均統計分析其臨床資料、手術時間、結石清除率、術后并發癥和術后住院時間。

2 結果

9例患者手術均取得成功。術中發現除1例男性患者可鏡檢至輸尿管上段外，其余患者均因大腿阻擋僅能鏡檢至輸尿管中、下段。手術時間15min～55min，平均手術時間36.1min。結石清除率為100%。1例患者術后當晚出現高熱（T39.2℃），經加強抗感染并對癥治療后緩解。其余患者均無其他并發癥。術后住院時間2～5天，平均3.1天。

3 討論

強直性脊柱炎合并輸尿管結石一直被大多數醫生認為是輸尿管鏡手術的禁忌癥。因骶髂關節強直，此類患者無法曲髖，故而無法擺截石位。而截石位通常是輸尿管鏡的必須體位。截石位可最大程度地減少大腿對輸尿管鏡的阻擋，使輸尿管鏡順利進入輸尿管及腎盂內。故而對此類患者，中上段結石一般采用體位沖擊波碎石或開放手術取石；而下段結石由于骨盆、脊柱等骨性組織阻擋，體位沖擊波碎石難以奏效，因此多數采用輸尿管切開取石術。但輸尿管切開取石術損傷大、手術時間長、出血量較多、術后恢復慢，而且術后輸尿管狹窄的風險也較高。故而有必要探索一種更為理想的治療方法，以解決此類患者的痛苦。輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術利用人體自然腔道，操作簡單方便，手術損傷小，術后恢復快，住院時間短，費用相對低廉，是輸尿管結石的理想治療方法[2]。然而對此類患者進行輸尿管鏡碎石手術的探索卻鮮有報道。

我們嘗試在平臥位下行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術，以此治療強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石患者。結果發現，雖然術中因體位原因，進鏡較截石位困難，而且進鏡多數僅能進至中下段，但9例患者均能成功碎石，從而避免了開放手術的痛苦。在此手術中，為提高手術成功率，我們體會需注意幾個問題：

3.1體位問題：為避免結石掉回輸尿管上段，我們盡量擺頭高腳低位，讓輸尿管結石在重力作用下減少往上移位的幾率。

3.2輸尿管進鏡、進水盡量輕柔，以輕微沖開輸尿管為佳。如進水壓力過大，則結石被沖回輸尿管上段的可能性會明顯增高。

3.3 盡量采用鈥激光碎石。相對于氣壓彈道碎石而言，鈥激光反彈力小，碎石徹底，可明顯提高手術成功率。鈥激光設置盡量設置低功率、高頻率，可減少結石反彈上移幾率。

3.4盡量原位碎石。如結石上移，可用取石鉗將結石鉗回原位再繼續碎石，以避免結石上移至輸尿管鏡無法到達之處，提高手術成功率。

3.5如術中發現結石上移至輸尿管鏡無法到達的部位，可沖水或用輸尿管導管將殘余結石推回腎盂，并放置5F輸尿管導管，配合術后體外沖擊波碎石術。可避免患者開放手術的痛苦。

綜上所述，我們認為平臥位輸尿管鏡鈥激光碎石取石術創傷小，術后恢復快，是治療強直性脊柱炎合并輸尿管下段結石的首選治療方法。

參考文獻：

[1] Mugiya S， Ito T， Maruyama S， et al. Endoscopic features of impacted ureteral stones[J]. J Urol. 2004 171（1） ：89-91 .

[2] 楊嗣星，宋超，劉凌琪，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石與經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：666-669.