經側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血

彭波 李德輝 陳浩雷 徐天雷

【摘 要】目的：分析經側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血的臨床療效。方法：回顧性分析89例高血壓基底節腦出血并行經側裂入路手術治療的患者的臨床資料，觀察治療效果。結果：全部病例血腫清除>80%，其中81例清除>90%，占91.0%。術后ADL分級，Ⅰ級8例（10.0%），Ⅱ級23例（28.75%），Ⅲ級26例（32.50%），Ⅳ級19例（23.75%），Ⅴ級4例（5.0%）。結論：側裂入路利用自然間隙，結合顯微鏡的良好照明及放大作用，可以很好的保護腦組織，減少損傷，提高治療效果。

【關鍵詞】高血壓腦出血；側裂入路；顯微手術

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0889-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高死亡率和高致殘率的疾病，出血部位多位于基底節區。HICH的治療方法很多，手術方式也有多種，療效不一。我院于2010年1月～2013年1月間，針對基底節區的HICH采用經側裂顯微手術治療，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組89例，男58例，女31例，年齡39歲～70歲，平均57歲。術前GCS：4～14分，術前發生腦疝17例。均有高血壓病史，最短2月，最長32年。 發病至手術時間，最短3小時，最長46小時，平均16小時。

1.2 影像學檢查 全部89例均接受CT檢查。殼核出血81例，丘腦出血8例，合并破入腦室11例。出血量按多田公式計算，最小30ml，最大140ml。

1.3 排除標準 GCS：3分；年齡>70歲；合并嚴重凝血功能障礙、心功能不全等疾病；術中證實有腦血管畸形、動脈瘤；放棄治療者。

1.4 手術指征 出血量≥30ml；中線偏移>10mm；有不同程度意識障礙或觀察期間意識障礙加重。

1.5 手術方式 全麻插管，靜脈復合麻醉。翼點入路，骨瓣開顱，骨窗大小6cm×6cm。剪開硬膜，顯露側裂，顯微鏡下于側裂靜脈額側，以外側裂前點為起點，切開蛛網膜3cm，分開側裂后段，顯露島葉。于無血管區切開島葉皮質1.5cm進入血腫腔，先吸除中部血腫，因壓力差周邊血腫被逐步推向中部，再逐漸清除。深部粘連血腫不強行清除。血腫破入腦室形成鑄型者，經破口盡可能清除，于腦室內放置引流管。腦組織腫脹明顯及術前發生腦疝的病例，行去骨瓣減壓，將骨窗擴大至中顱底，硬膜減張縫合。

2 結果

全部病例血腫清除>80%，其中81例清除>90%，占91.0%。術后再出血3例，再次手術治療。本組術后死亡9例，死亡率10.1%。死亡原因分析：4例腦干功能衰竭；4例肺部感染；另1例術后清醒病人，進食時突發猝死，原因不明。

隨訪3～12月（電話或門診隨訪）。術后恢復以日常生活活動能力（activity of daily life，ADL）分級判斷，Ⅰ級8例（10.0%），Ⅱ級23例（28.75%），Ⅲ級26例（32.50%），Ⅳ級19例（23.75%），Ⅴ級4例（5.0%）。

3 討論

3.1 手術技巧

側裂池是頂葉、額葉、顳葉和島葉間的蛛網膜間隙，目前普遍認為利用這一自然間隙入路治療基底節HICH，無論是微創的意義或療效都明顯好于經皮質造瘺手術[1，5，6]。開放側裂的起點是外側裂前點，外側裂前點位于額葉三角區下方，術中容易辨認，而且其與腦溝具有固定的形態學關系，是顯微神經外科術中解剖和開放側裂的很好的起點[3]。以外側裂前點開始切開側裂蛛網膜3cm，可以較容易的分開額頂葉島蓋和顳葉島蓋，顯露島葉。

手術中對側裂血管的保護至關重要，包括大腦中動脈及其分支和Sylvien靜脈及其分支。經側裂入路顯微鏡下操作應注意保護大腦中動脈及其分支、側裂區域的引流靜脈和供應基底節區的內、外側豆紋動脈，以防手術后腦梗塞及靜脈回流障礙而加重腦水腫[4]。

清除血腫應采用腫瘤囊內切除的方法，先吸除血腫中部，形成壓力差，周邊血腫被推向中部，再逐漸清除。如此，可有效減少腦組織的牽引力度和幅度，減小腦組織損傷，而且可以避免腦組織的快速塌陷、移位撕破導靜脈，造成術后硬膜下血腫。血腫較大的病例，在清除血腫時，于周邊墊入明膠海綿支撐，也可以避免腦組織快速塌陷、移位，同時有止血作用。血腫清除后，血腫腔內注滿水，再取出明膠海綿。

顯微鏡的應用對基底節HICH的治療也很重要。利用顯微鏡良好的照明、視野和放大作用，可以做到良好的顯露和精準的操作，盡可能減少醫源性的腦損傷，改善預后。

3.2 基底節HICH手術方式的選擇

手術方式的選擇必須適合病情的發展，既要考慮出血量、出血部位、病情演變及意識障礙程度，也要考慮其能有效清除血腫、止血徹底、降低顱內壓，在滿足以上要求下，盡量減少損傷，達到微創治療的目的[2]。目前，基底節HICH的手術方式主要有三類：①鉆孔血腫抽吸術；②小骨窗血腫清除術；③開骨瓣血腫清除術。鉆孔抽吸術，手術簡便，創傷小，局麻下即可手術，但血腫清除有限，多需要使用尿激酶等藥物，再出血風險高。小骨窗手術，手術創傷較小，手術時間短，但對于血腫較大、較深者，清除困難，而且對腦水腫嚴重者無有效減壓作用。開骨瓣血腫清除術，雖然手術時間較長，但可以有效清除血腫、徹底止血，加上顯微鏡的應用，利用側裂的自然通道，有效的保護腦組織，減少手術損傷，提高療效。腦水腫嚴重者，可以去除骨瓣減壓。而手術切口和骨瓣較大不應視為違反微創原則。

3.3 手術時機

血腫的占位效應、毒性作用和腦水腫等導致的腦組織缺血、缺氧所致的腦繼發性損害多發生在出血后6小時內。理論上，超早期手術（發病7小時內）可以解除血腫占位效應，減少血腫降解產物的毒性作用，從而減輕腦繼發性損害。又由于早期血腫擴大多發生在出血后6小時內，故理論上可以通過超早期手術來防治血腫擴大，改善預后[7]。目前學者普遍提倡超早期手術治療HICH。但是，有學者關于超早期手術的臨床研究顯示存在較高的術后再出血風險[8]。本組3例術后再出血有2例發生在超早期手術，占超早期手術（共27例）的7.40%。

3.4 結論

經側裂入路顯微手術是治療基底節HICH的有效方法，利用側裂這一自然間隙，結合顯微鏡的良好照明、視野，可以滿意的清除血腫，同時減少腦組織的手術損傷，療效良好。為減輕腦繼發性損害，應該超早期手術，但需要關注術后再出血。

參考文獻：

[1] 黃萌異，汪丹，李義榮，等. 經側裂外部入路治療高血壓基底節腦出血. 中外醫學研究，2011，9（23）：9～10.

[2] 張帆，游潮. 高血壓腦出血手術治療的研究進展. 中國腦血管病雜志，2010，7（4）：210～214.

[3] 李平，李少華，徐達傳. 外側裂手術入路顯微外科解剖. 中國臨床解剖學雜志，2006，24（2）：132～135.

[4] 段國升. 手術學全集. 神經外科卷. 北京：人民軍醫出版社，1994：308～310.

[5] 陳東亮，彭濤，謝慶海，等. 超早期翼點小切口經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的療效觀察. 中國臨床神經外科雜志，2009，14（7）：412～414.

[6] 林濤，車海江，王曉明，等. 基底節區出血經側裂入路顯微手術治療. 中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（3）：270～272.

[7] 謝宗志，李浩，游潮. 腦出血早期血腫擴大的研究進展. 中國腦血管病雜志，2012，9（8）：435～440.

[8] 孫耀輝，黃麟，黃建聰，等. 高血壓腦出血手術時機與術后再出血相關性分析. 實用醫學雜志，2011，27（8）：1412～1414.