心房纖顫患者急性腦梗死的診斷性特點的初步分析

寧海波 路雅寧 林黎明

【摘 要】心房纖顫（Atrial fibrillation，AF）是一種最常見的心律失常。AF是10%的全部腦梗死的病因以及全部心源性腦梗死（cardioembolic strokes，CES）中50%患者的病因。但并非AF患者發生的急性腦梗死皆是CES。動脈粥樣硬化性腦梗死也可合并出現AF。通過一些臨床特點與影像學檢查可對CES的診斷提供參考。不論是CIS還是動脈粥樣硬化性腦梗死，合并AF的急性腦梗死的預后皆較差。

【關鍵詞】心房纖顫；心源性腦梗死；病理機制；臨床特征；影像學

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】 【文章編號】1004-7484（2014）02-0885-02

心房纖顫（Atrial fibrillation，AF）是一種最常見的心律失常，也是心源性腦梗死（Cardioembolic ischemic stroke，CIS）的最常見原因[1]。AF的患病率隨人群年齡增加而增高。55歲以下人群的AF患病率為0.1%，65歲以上人群AF患病率為5%，而75歲人群則為10%[2]。AF所致腦梗死占全部腦梗死的10% 以及50%的CIS [3]。AF最嚴重的并發癥是腦梗死。AF患者急性腦梗死的發病風險是非AF患者的5倍。AF所致的腦梗死的特點是致殘率高、復發率高及死亡率高，臨床癥狀重[4]。抗凝藥物可顯著減少AF 以及AF所致腦梗死的復發率，故早期診斷AF十分重要。

由于AF發作時通常存在無臨床癥狀及陣發性發作的特點，故目前AF發病后早期診斷率較低。約30%的AF患者通常無臨床癥狀[5]，部分AF患者因腦梗死就診時才首次診斷AF。目前急性腦梗死指南中針對AF的檢查與診斷方法存在不足[6]。

本文對AF患者急性腦梗死的臨床與影像學特點進行分析，以有助于從臨床與影像學方面對合并AF的急性腦梗死其進行及時診斷提供幫助。

1 AF的分類

2010年歐洲心臟病學會發布的歐洲AF診療指南中[7]，根據AF發作時間與特點將AF分為初診AF、陣發性AF、持續性AF、永久性AF和長期持續性AF。其中陣發性AF是指AF發作持續時間小于7天，通常小于24小時。持續性AF是指AF發作持續時間在7天以上。永久性AF是指AF發作持續1年以上。

2 AF的發病機制

左心房是AF發作后產生血栓的最常見部位。AF導致CIS主要與左心房內形成栓子有關。AF引發心房無效收縮，左心房直徑增大，使心內膜心肌功能障礙，心房內血流淤滯，繼發血液中纖維蛋白原水平及D-二聚體水平上升，炎癥因子生成增多，形成血液高凝狀態，血栓加速形成[8]。這些因素的綜合作用下，AF患者心律即使是竇性節律時，出現栓塞的風險也較高。

盡管陣發性AF與持續性AF導致腦梗死的發病風險基本一致，但有研究認為陣發性AF 與持續性AF的血栓形成機制存在著差異。據推測持續性AF由于左心房增大較易生成較大體積的血栓，且血栓結構較致密，從而使栓塞動脈早期發生再通的幾率降低。而陣發性AF發作時間短，新形成的栓子較多，栓子體積較小而易于發生受累動脈早期再通[9]。

3 AF與急性腦梗死類型

約50%的CIS病因是AF，AF是CIS的最常見原因。但并非伴有AF的腦梗死皆是CIS。動脈粥樣硬化性腦梗死患者也可存在AF，約16.5%的動脈粥樣硬化性腦梗死患者存在AF[10]。目前尚無CIS的明確診斷標準。CIS與動脈粥樣硬化性腦梗死缺乏特有的臨床癥狀與體征。診斷動脈粥樣硬化性腦梗死的AF患者的特點是不伴有近期出現的充血性心衰、左心房增大或左心室功能異常。AF只是動脈粥樣硬化性腦梗死的病因的一種臨床表現而非直接病因[11]。Bogousslavske等學者對頸動脈支配區急性腦梗死合并AF患者進行研究發現，全部患者中76%的患者因缺乏相關腦動脈病變而診斷為CIS，11%的患者由于與臨床表現相關的腦動脈存在嚴重狹窄或閉塞而診斷為動脈粥樣硬化性腦梗死，其余約占13%的患者診斷為腔隙性腦梗死，病因是與高血壓相關的腦深穿支動脈閉塞[12]。

對伴有AF的急性腦梗死而言，存在已知的心臟來源的栓塞證據，同時缺乏明確的腦動脈病變是臨床診斷CIS的主要依據。當心臟病變與腦動脈粥樣硬化病變同時存在時，則明確病因較困難，故在急性腦梗死發病初期不易明確診斷。如同時存在上述兩種病因則歸類為不明原因性腦梗死[13]。

4 AF所致急性腦梗死的臨床與影像學特點

雖然AF患者發生急性腦梗死不能全部診斷為CIS，動脈粥樣硬化性腦梗死患者也可出現AF。但伴有AF的急性腦梗死大部分可診斷為CIS。AF所致急性腦梗死的臨床表現有一定特點：神經系統癥狀或體征突然出現，且短時間（小于5分鐘）內達高峰；意識障礙較多見；癥狀或體征可于發病后很快緩解；不伴輕偏癱的感覺性失語或混合性失語；視野缺損、忽略、失語較較多見[14]。意識障礙是心源性腦梗死的一種預測性癥狀。神經系統缺損癥狀在腦梗死發病后迅速緩解是腦梗死的責任動脈出現再通后栓子向動脈遠端移動所致[15]。后循環的腦梗死可出現Wallenberg，s綜合征、小腦梗死、基底動脈尖綜合征及多灶性腦梗死。AF所致急性腦梗死其他臨床表現包括發病初始時伴有頭痛及癲癇[16]。腔隙綜合征及腔隙性腦梗死和此類腦梗死無關聯[17]。

AF所致急性腦梗死的影像學特點為：不同腦動脈支配區同時或相繼出現腦梗死病灶，特別是雙側大腦中動脈、前循環與后循環同時受累，且主要累及頸動脈及大腦中動脈等大動脈。梗死病灶通常面積較大，多累及皮層及內囊區域，可出現多個梗死灶并存的情況[18]。腦梗死發病早期可出現栓塞動脈再通及腦組織梗死后出血轉化。出血轉化可發生于71%以上的心源性腦梗死。腦梗死繼發腦出血的病例中約95%的病因是心源性栓塞[19]。急性腦梗死發病早期神經功能缺損嚴重提示血栓體積較大或栓塞動脈再通率低。神經功能恢復較差表明栓塞動脈再通率低。皮層梗死是栓塞機制的特點之一。腔隙性腦梗死或梗死灶同側動脈狹窄大于50%且存在癥狀的腦梗死通常不考慮AF所致急性腦梗死[20]。

雖然目前尚無CIS的明確診斷標準，但有學者提出CIS的診斷標準[21]：腦梗死病灶為中等面積（病灶最大直徑為1.5-3cm）或較大面積（病灶最大直徑>3cm），影像學顯示大腦皮層易受累，神經功能缺損癥狀突然（數分鐘）或急性（數小時）出現，發病時神經功能缺損癥狀已為最嚴重，不伴腔隙綜合征的癥狀與體征，存在心源性栓塞的常見疾病，且缺乏病灶同側主動脈以上分支的血管病變及同側頸動脈雜音。

不論是CIS還是動脈粥樣硬化性腦梗死，合并AF的急性腦梗死的預后皆較差。這可能與AF相關的心衰及缺血性心臟病有關。心衰與缺血性心臟病使大腦缺血區自主調節機制受損致腦血流量減少。其中心衰的高發病率與心源性腦梗死相關，而缺血性心臟病與動脈粥樣硬化性腦梗死關系密切[22]。

本文對AF患者發生腦梗死的病理機制、分型以及診斷性特點進行簡要總結，以有助于臨床工作中對伴有AF的腦梗死進行準確、及時、有效的診斷，從而提供抗凝治療等有效的治療與預防措施，使AF合并腦梗死的預后達到最佳。

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