新型合作醫(yī)療制度的實踐與思考

葛紅

[摘 要] 新型合作醫(yī)療制度的實施，為保障農(nóng)村居民的身體健康和農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)的繁榮穩(wěn)定起到巨大的作用。本文中主要介紹了新型合作醫(yī)療制度的實踐和思考。

[關(guān)鍵詞] 新型合作醫(yī)療制度 實踐 思考

[中圖分類號] F323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1003-1650 （2014）03-0012-01

黨的十八大明確提出：重點推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。根據(jù)十八大精神，新型合作醫(yī)療（居民醫(yī)療保險）作為基本醫(yī)療保障的重要組成部分，提高基金標(biāo)準(zhǔn)、提高群眾受益水平、擴(kuò)大受益面是必然的趨勢。江寧區(qū)順應(yīng)形勢，按照由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的原則，推進(jìn)這一“民心工程”，為保障農(nóng)村居民的身體健康和農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)的繁榮穩(wěn)定起到巨大的作用。

一、主要做法

1. 完善合療政策，實行目標(biāo)管理，強化宣傳引導(dǎo)

首先，完善政策。制定了《2013年全區(qū)新型合作醫(yī)療工作實施意見》，對患2型糖尿病、帕金森氏綜合癥等門診慢性病病人享受免費服藥政策。一級和二級定點醫(yī)院住院報銷比例各提高5%，分別達(dá)到85%和70%，將一般診療費單獨列入報銷，不計入個人當(dāng)日報銷限額，適當(dāng)提高住院起付費。區(qū)級大病救助年人最高救助限額也從今年的22萬元提高到24萬元。

其次，目標(biāo)管理。區(qū)委、區(qū)政府將新型合作醫(yī)療列入四個文明建設(shè)千分考核內(nèi)容；各街道也加大了對街道社區(qū)干部考核力度，部分街道為了強化考核，對新型合作醫(yī)療實行單項考核，給予重獎重罰；部分社區(qū)也相應(yīng)制定考核獎勵細(xì)則，對于限期完成任務(wù)的給予獎勵，對未完成任務(wù)的在其工資中罰扣。

第三，加強宣傳。區(qū)、街道均強化了對新型合作醫(yī)療政策宣傳。區(qū)電視臺、區(qū)廣播電臺進(jìn)行了新型合作醫(yī)療政策宣傳，區(qū)統(tǒng)一設(shè)計制作了致參合群眾的宣傳冊發(fā)放到每家每戶手中，將參加新型合作醫(yī)療應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和應(yīng)享有的權(quán)利交給他們。

2. 實施創(chuàng)新發(fā)展，完善兩項改革，提升受益水平

一是2013年，率先在全市開展大病保險試行工作。2012年8月份國家六部委出臺了《關(guān)于開展大病保險試點工作的意見》后，我區(qū)相繼接到參合群眾的咨詢和訴求，要求享受國家政策。為此，在擬定2013年度新型合作醫(yī)療方案時，就著手準(zhǔn)備大病保險工作，在取得區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)支持的情況下，積極與區(qū)財政溝通協(xié)調(diào)，安排基金支出預(yù)算，積極配合區(qū)政府采購中心制定招投標(biāo)實施方案和標(biāo)書，經(jīng)市場調(diào)研、制定標(biāo)書、公布采購公告、召開答疑會和公開發(fā)布標(biāo)書等程序，確定中國人壽南京分公司在我區(qū)開展我區(qū)大病醫(yī)療保險試行工作。2013年大病保險年人標(biāo)準(zhǔn)為20元，所有參合群眾無障礙進(jìn)入大病保險，起付線為15000元，對于合規(guī)且個人自付超過15000元以上的費用實行分段按比例賠付，年度累計最高賠付限額達(dá)100萬。全年共有1711人得到了933.77萬元的賠付，人均賠付5457元，其中最高賠付100萬元。此項工作得到省市區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的多次表揚，人民日報，健康報都對此作了專題報導(dǎo)，提升了我區(qū)新型合作醫(yī)療的知名度。

二是選擇單病種全額報銷。2013年，為了提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的積極性和引導(dǎo)參加居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，制定印發(fā)了《江寧區(qū)新型合作醫(yī)療部分病種住院起付線標(biāo)準(zhǔn)外全報銷實施細(xì)則》，共有9大類13個病種納入“全報銷”范疇，全年共開展277例，共支出117萬元，減輕了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3. 組織政策培訓(xùn)，提升信息水平，及時解決民意

首先，加強經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，規(guī)范報銷行為。2月份，為了提高基層工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，區(qū)合管辦相繼舉辦了全區(qū)各街道合管辦主任、工作人員和定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)班，認(rèn)真學(xué)習(xí)了國家、省市有關(guān)新型合作醫(yī)療工作規(guī)范和要求，重點講解了我區(qū)關(guān)于新型合作醫(yī)療等相關(guān)業(yè)務(wù)管理知識，提高基層工作和管理水平。其次、加快推進(jìn)信息化建設(shè)，規(guī)范定點醫(yī)院服務(wù)行為。每季度抽調(diào)街道合管辦審核員和專業(yè)人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡情況進(jìn)行專項檢查，8月中旬對系統(tǒng)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查，以促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)。第三、及時辦理代表和委員提案和群眾來信來訪工作。今年，共收到區(qū)人大代表和政協(xié)委員關(guān)于新型合作醫(yī)療提案數(shù)3件，共接受群眾12345政府呼叫分中心187件，市長、區(qū)長信箱等87份 ，來人咨詢156人次，來電咨詢數(shù)百人次，滿意率100%。

4. 深入調(diào)查研究，制定可行方案，積極探索支付方式改革

一是積極開展門診總額預(yù)付工作。2013年繼續(xù)實施門診統(tǒng)籌總額預(yù)付，今年共核定門診總額預(yù)付指標(biāo)5277萬元，全年共支付5591萬元，整體來說區(qū)域內(nèi)門診醫(yī)療費用得到了有效控制，門診次均費用增長不明顯，一般診療費172萬人次，支出1545萬元。

二是率先在全市組織實施將重性精神疾病納入重大疾病醫(yī)療保障實施范圍，2012年制定印發(fā)了《南京市江寧區(qū)重性精神疾病納入重大疾病管理的實施意見》，并在區(qū)二院開展全市試點工作。目前已有20人次重性精神疾病患者，報銷醫(yī)療費用12.04萬元。

三是根據(jù)省市統(tǒng)一部署，積極配合做好兒童先心病、白血病救治和提高重性精神病、乳腺癌、宮頸癌等20種大病救治水平的試點工作。有1名白血病患兒、19名先心病患兒在市兒童醫(yī)院得到救治，已按協(xié)議支付了47.08萬元，還有2人正在治療中。

5. 積極落實政策，提高80歲以上老人報銷比例和限額工作

一是繼續(xù)開展2型糖尿病人和帕金森氏病（癥）每年2000元的免費服藥工作。2013年現(xiàn)有7131人享受此待遇，共計發(fā)放免費藥品992萬元，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并使患者的病情得到了有效控制，年度復(fù)檢合格率逐年提高。

二是根據(jù)市要求，2012年，對80以上老人規(guī)定范圍內(nèi)門診、住院報銷比例各提高5個百分點，門診最高報銷限額提高10%的政策，首先在數(shù)據(jù)庫中對符合條件的人員進(jìn)行了篩查，并要街道進(jìn)行了調(diào)查和核實，其次對報銷系統(tǒng)進(jìn)行了改造，實行系統(tǒng)自動提高報銷比例和限額，同時對前期應(yīng)享受而未享受到的人員數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理，由街道按社區(qū)統(tǒng)計發(fā)放，此項工作目前已全部完成，截止目前，2013年共有7.9萬人次享受報銷90.66萬元。

二、存在的問題及不足

對照先進(jìn)地區(qū)和高標(biāo)準(zhǔn)要求，尚存在不足之處：

一是政策制定還不夠完善，加大了基金出險的可能性；

二是支付方式改革有待完善，尤其是按床日付費還沒有開展，醫(yī)療費用增長未能得到有效控制；

三是沒有建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長效、規(guī)范的監(jiān)督、檢查、審核機(jī)制；三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例較低問題：今年基金標(biāo)準(zhǔn)提高了，但三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例實際卻下降了，因為一些診療項目由原來甲類調(diào)到乙類，但在報銷過程中發(fā)現(xiàn)三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療收費價格沒有提高。

四是異地就醫(yī)即看即報工作還沒有真正實施。

三、下一平工作思路

一是新型合作醫(yī)療（居民醫(yī)療保險）基金繼續(xù)實行“區(qū)級管理、分街道建賬、核算、超支自理、余轉(zhuǎn)下年”和“收支兩條線”管理的原則；收費時間提前到每年的11月就開始收費，到12月31收費就結(jié)束，不跨年度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的刷卡不間斷；

二是進(jìn)一步推進(jìn)國家和省市關(guān)于20種重大疾病在區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實工作，從而提高20種重大疾病患者的實際報銷水平，著力解決群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；

三是積極開展部分街道意外傷害委托商業(yè)保險公司承辦試點工作，借助專業(yè)公司和人員加強調(diào)查力度，增強監(jiān)管能力；

四是進(jìn)一步提升基層經(jīng)辦人員監(jiān)督檢查能力和水平，完善監(jiān)督檢查相關(guān)制度，建立常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，以控制基金合理合規(guī)使用，加大對住院報銷的調(diào)查核實工作，逐步實現(xiàn)住院報銷單據(jù)核實率100%；

做好新型合作醫(yī)療（居民醫(yī)療保險）工作功在當(dāng)代，惠及子孫，是一項涉及千家萬戶的民生工程，是提高農(nóng)民健康水平的有效保障，也是促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的重要契機(jī)，我們一定要在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全面落實工作任務(wù)，努力把新型合作醫(yī)療（居民醫(yī)療保險）制度建設(shè)推向更高的水平，為保障全區(qū)農(nóng)民群眾的身體健康做出新的、更大的貢獻(xiàn)。