正畸-正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矢狀向去代償情況研究

周倩 翟俊輝 劉筱琳

［摘要］目的：通過(guò)頭影測(cè)量分析研究經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形經(jīng)術(shù)前正畸后矢狀向前牙去代償情況，分析總結(jié)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙牙合畸形的術(shù)前正畸治療特點(diǎn)和限度。方法：回顧性研究正畸正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類患者15例（男10例，女5例），其中上頜拔除雙尖牙治療10例，不拔牙治療5例（不包括拔除第三磨牙）。治療前及術(shù)前正畸后，拍攝頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量，分析比較前牙去代償情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)術(shù)前正畸治療，正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類患者骨性方面垂直向和矢狀向的關(guān)系沒(méi)有明顯變化。在牙性方面，下前牙平均唇向移動(dòng)8.26°(L1-MP)，去代償有明顯變化（P<0.001）。上前牙平均舌向直立2.70°（U1-SN），去代償有顯著性差異(P<0.05)。經(jīng)術(shù)前正畸去代償后U1-SN角度達(dá)正常值范圍，L1-MP角度未達(dá)到正常值范圍。結(jié)論：骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形術(shù)前正畸可以部分去除矢狀向前牙代償，去代償?shù)某潭扰c限度要考慮多種因素的影響。

［關(guān)鍵詞］骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；術(shù)前正畸；矢狀向；去代償

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）06-0481-04

Theeffect of saggitaldecompensation in surgical skeletal Class III patients

ZHOU Qian,ZHAI Jun-hui,LIU Xiao-Lin

（Department of Orthodontics,Dalian University Stomatology,Dalian 116021,Liaoning,China）

Abstract: ObjectiveTo evaluate the effect of saggital decompensation in surgical skeletal Class III patients by lateral Cephalometric films,and analyze the limit and features of the treatment. MethodsThe study included 15 skeletal class Ⅲ subjects(male10,female5) treated with orthodontic-orthognathic surgical treatment.10 of the subjects were treated by maxillary premolar extraction,5 of the subjects by non-extraction (not including third molar extraction).Lateral cephalograms were taken before treatment,after presurgical orthodontic treatment for each patient.And evaluate the amount of decompensation of the incisors before orthognathic surgery. ResultsAfter presurgical orthodontics,the skeletal relationships in sagittal and vertical were not changed. Significant proclination of the mandibular incisors was shown after decompensation (P<0.001;L1-MP,8.26°).The upper incisors were lingually proclined by 2.70°,it showed statistically significant change(U1-SN,P<0.05).After the preoperative orthodontic treatment,Compensation of mandibular anterior teeth still exist. Conclusion Presurgical orthodontic treatment can partially remove thesaggital compensation of the anterior teeth. The extent and the limit of decompentation were decided by many factors.The presence of necessary to completely remove the compensatory is worth further discussion and research.

Key words:skeletal class Ⅲ malocclusion;presurgical orthodontic;anterior tooth; decompensation

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是較為常見的骨性錯(cuò)牙牙合畸形，嚴(yán)重影響患者面貌，心理及功能，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)停止的成人患者，目前正畸-正頜聯(lián)合治療是目前較為有效的治療方法。

Worms[1]等學(xué)者提出，牙代償?shù)拇嬖谑构切?III類患者切牙反牙合的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)小于上下頜骨矢狀向不調(diào)，掩蓋了頜骨的畸形程度，只有通過(guò)術(shù)前正畸徹底去除牙代償，使切牙覆蓋真實(shí)反映頜骨矢狀向不調(diào)，才能使正頜手術(shù)最大限度地將頜骨再定位至理想位置，從而實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系和軟組織側(cè)貌美觀的統(tǒng)一。因此術(shù)前正畸去代償顯得尤為重要。本研究旨在通過(guò)頭影測(cè)量分析研究經(jīng)正畸正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形經(jīng)術(shù)前正畸后矢狀向前牙去代償情況，分析總結(jié)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的術(shù)前正畸治療特點(diǎn)和限度。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選擇2006年12月～2013年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科收治的成人嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合需進(jìn)行正畸-正頜外科聯(lián)合治療者15例為研究對(duì)象。男10例，女5例，年齡 18～25歲。檢查見：下頜骨骨性前突明顯，前牙反牙合，上下尖牙及第一磨牙完全近中關(guān)系，ANB：-4°-12°，L1-MP：<82°，SNP：>83°。其中拔除上頜雙尖牙病例10例，不拔牙病例5例（見表1）。

1.2 治療方案的確定：治療前根據(jù)患者軟硬組織的正側(cè)位分析，模型分析及關(guān)節(jié)肌肉和牙列的檢查與正頜外科共同制定治療計(jì)劃。

1.3 治療方法

1.3.1排齊整平牙列：選用正畸治療采用固定直絲弓矯治器系統(tǒng)，0.022"×0.025"托槽，將錯(cuò)位牙排入牙弓，唇向移動(dòng)下前牙，控制上前牙唇傾度。牙列整平與排齊同時(shí)進(jìn)行。擇期拔除下頜智齒。

1.3.2關(guān)閉間隙和協(xié)調(diào)上下牙弓寬度：對(duì)于上頜拔牙病例內(nèi)收直立上切牙，對(duì)于下頜有間隙的病例，加強(qiáng)下前牙支抗，近中移動(dòng)下后牙關(guān)閉間隙，或集中間隙，配合II類牽引，種植體支抗等方法盡可能恢復(fù)上下前牙的正常冠傾度。在關(guān)閉間隙的同時(shí)調(diào)整牙弓寬度的，去除上下后牙的頰舌向代償，同時(shí)維持整平效果。定期取階段模型進(jìn)行研究。在手術(shù)前達(dá)到，拔牙間隙關(guān)閉，建立正常牙合曲線，上下牙弓弓形匹配，上下唇弓均為0.019"×0.025″硬不銹鋼方絲時(shí)，準(zhǔn)備行正頜外科手術(shù)。

2研究方法

2.1 所有病例均在正畸治療前拍攝X線頭顱定位側(cè)位片,術(shù)前去代償結(jié)束后再拍攝X線頭顱定位側(cè)位片。所有X線頭顱定位側(cè)位片均在正中牙合位狀態(tài)下拍攝，將15例患者的30張X線頭顱定位側(cè)位片輸入電腦,使用wincephs8.0正畸影像測(cè)量軟件進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量，各測(cè)量項(xiàng)目均由同一人在同一段時(shí)間內(nèi)集中定點(diǎn)測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次，取均值。

2.2 X線頭影測(cè)量項(xiàng)目：①SNA：蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)與上齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的角；②SNB：蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的角；③ANB：上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)構(gòu)成的角；④MP-SN：前顱底平面與下頜平面的交角；⑤U1-SN：上中切牙長(zhǎng)軸與NA連線的交角和距離；⑥L1-NB：下中切牙長(zhǎng)軸與NB連線的交角和距離；⑦U1-NA：上頜中切牙角，上中切與NA連線的交角和距離；⑧L1-MP 角：下頜中切牙角，中切牙長(zhǎng)軸與MP平面相交的上內(nèi)角。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有測(cè)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布作配對(duì)t檢驗(yàn)，否則作u檢驗(yàn)。通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)矯治前后的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)前正畸矯治后，骨性方面垂直向和矢狀向的關(guān)系沒(méi)有明顯變化。在牙性方面，上前牙去代償后U1-SN角度達(dá)到（107.90±3.02）°，正常值（104.0±5.2）°，經(jīng)t檢驗(yàn)后(P>0.05)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)術(shù)前正畸上前牙角度恢復(fù)正常。下前牙去代償經(jīng)術(shù)前正畸后，15例患者的L1-MP角度均值達(dá)到了(83.68±4.72)°，正常值應(yīng)為(95.1±6.1)°，經(jīng)t檢驗(yàn)后(P<0.001)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然經(jīng)去償治療后，L1-MP平均值未達(dá)到正常值范圍，但去代償后L1-MP的平均值更接近于正常值范圍（見表2）。典型病例如圖1～3。

3討論

成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合嚴(yán)重影響咬牙合功能及面容美觀。通過(guò)單純的正畸治療可以糾正牙源性和一些輕度的成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，而嚴(yán)重的成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，單純通過(guò)牙的代償性移動(dòng)難以矯正，必須通過(guò)正畸正頜聯(lián)合解決。由于重度骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，往往上、下頜骨在矢狀向、垂直向上比例失調(diào)，為了補(bǔ)償頜骨的異常，在神經(jīng)肌肉的作用下，上下頜前后牙齒會(huì)通過(guò)牙軸的改變，掩飾骨骼畸形的程度，口腔生理功能的施行，在臨床上稱之為“牙代償”[2]，常表現(xiàn)為上頜前牙唇向傾斜，下頜前牙舌向傾斜，上頜后牙頰向傾斜，下頜后牙舌向傾斜。隨著骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合表現(xiàn)的加重，下切牙的舌傾和上切牙的唇傾更加顯著[3-4]。

對(duì)于骨性Ⅲ類患者，需要在術(shù)前正畸治療中舌向移動(dòng)上前牙，唇向移動(dòng)下前牙，使前牙反覆蓋加大，達(dá)到去代償?shù)哪康腫5-6]，使手術(shù)時(shí)頜骨有足夠的移動(dòng)量，徹底矯正頜骨畸形。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)術(shù)前正畸去代償治療后，上、下前牙與上、下基骨的關(guān)系均得到了明顯的改善， 其中尤以上頜前牙的位置更接近于正常的標(biāo)準(zhǔn)。下前牙雖然去代償明顯，但未達(dá)到正常值。以往學(xué)者的研究也有相似報(bào)道。Troy,Shanker[7]等通過(guò)33例接受正頜正畸聯(lián)合治療及39例接受掩飾性治療的患者， 對(duì)比分析其治療前后及術(shù)前正畸結(jié)束后的頭顱定位側(cè)位片, 結(jié)果顯示大多數(shù)正頜正畸患者的術(shù)后ANB角和 WITS值有所改善，但50%以上并未達(dá)到理想值， 這與術(shù)前正畸后上下切牙并未完全去代償有關(guān)，即術(shù)前正畸的質(zhì)量限制正頜手術(shù)的矯正效果[8]。Johnston[9]通過(guò)151 例正畸正頜聯(lián)合治療患者前后的頭顱側(cè)位片研究，發(fā)現(xiàn)約有 46%病例存在下切牙未足夠去代償?shù)膯?wèn)題， 這也在本研究中得到證實(shí)。

相對(duì)于上頜去代償，正畸醫(yī)生更能夠積極進(jìn)行下頜前牙去代償?shù)某C治，這是因?yàn)樵谙骂M大多存在著牙列擁擠, 擁擠的部位一般位于切牙區(qū)和尖牙區(qū), 通過(guò)去代償可以創(chuàng)造間隙、解除擁擠，排齊牙列。但在上頜，去代償常會(huì)導(dǎo)致拔除兩個(gè)前磨牙，拔牙矯治療程相對(duì)長(zhǎng)，在患者迫切希望早日改善面型的要求下，正畸醫(yī)生對(duì)于輕度擁擠或不存在擁擠的病例往往選擇了上頜不拔牙矯治，導(dǎo)致上頜去代償不足。由于本研究選取的樣本沒(méi)有區(qū)分拔牙和非拔牙，樣本中拔牙比例較高。所以研究結(jié)果顯示，上前牙去代償結(jié)果明顯，與一些研究結(jié)果有差異[10]。

術(shù)前正畸切牙去代償程度的不足究其原因主要包括主觀因素和客觀因素[10]。前者由治療計(jì)劃決定，醫(yī)師結(jié)合患者主訴，咬合關(guān)系，容貌和術(shù)后的穩(wěn)定性，通過(guò)拔牙和非拔牙的手段，控制術(shù)前正畸去代償?shù)牧浚缓笳甙ǔC治器的機(jī)械效能和牙及牙槽骨的形態(tài)學(xué)限制。術(shù)后下前牙仍存在一定程度的代償，除了主關(guān)因素：矯治設(shè)計(jì)，支抗控制和術(shù)式考慮等原因外，切牙區(qū)尤其是下切牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)學(xué)也是限制下切牙去代償?shù)闹匾蛩亍ＴS多學(xué)者認(rèn)為切牙的移動(dòng)范圍與其牙槽骨的形態(tài)密切相關(guān)。下切牙因其解剖結(jié)構(gòu)因素影響，移動(dòng)中更易受骨皮質(zhì)的限制，當(dāng)根尖移動(dòng)靠近骨皮質(zhì)時(shí)，將導(dǎo)致牙根吸收等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。下切牙區(qū)的牙槽骨狀況直接影響矯治計(jì)劃的制定與治療的進(jìn)行[11-12]。高角患者下前牙牙槽骨薄，去代償要考慮到局部解剖因素，雖然我們現(xiàn)在有了各種支抗手段，可以把牙齒向我們希望的位置移動(dòng)，但牙齒的健康和穩(wěn)定性等因素也是我們不能忽視的。

關(guān)于骨性Ⅲ類術(shù)前正畸前牙去代償?shù)某潭群拖薅龋瑧?yīng)綜合考慮個(gè)體差異，在保證口頜系統(tǒng)穩(wěn)定健康的前提下，與患者充分溝通，制定合理矯治計(jì)劃，積極去除代償，使下前牙建在一個(gè)適合患者基骨和牙列內(nèi)外力量平衡的位置，為正頜手術(shù)創(chuàng)造良好條件。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Worms FW,Isaacson RJ,Speidel TM.Surgical orthodontic treatment planning: profile analysis and mandibular surgery[J].Angle Orthod,1976,46(1):1-25.

[2]苗朝旭，李錦峰，張志勇，等.兩種正頜手術(shù)方法治療骨性安氏III類錯(cuò)牙合穩(wěn)定性的研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(2)：191-194.

[3]Bibby RE.Incisor relationships in different skeletofacial patterns[J].Angle Orthod, 1980,50(1):41-44.

[4]Ishikawa H,Nakamura S,Iwasaki H,et al.Dentoalveolar compensation related to variations in sagittal jaw relationships[J].Angle Orthod,1999,69（6）:534-538.

[5]Aasen TO,Espeland L.An approach to maintain orthodonticalignment of lower incisors without the use of retainers[J].The European Journal of Orthodontics,2005,27(3):209-214.

[6]Sabri R.Orthodontic objectives in orthognathic surgery: state of the art today[J].World J Orthodont,2006,7(2):177.

[7]Troy BA,Shanker S,Fields HW,et al.Comparison of in cisor inclination in patients with Class III malocclusion treated with orthognathnic surgery or orthodontic camouflage[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2009,135(2):146-147.

[8]林久祥.口腔正畸學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-126.

[9]Johnston C,Burden D,Kennedy D,et al.Class III surgical- orthodontic treatment: a cephalometric study[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2006,130(3):300-309.

[10]宋少華，周諾，龐煊奈，等.骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形術(shù)前術(shù)后正畸治療的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33(6)：361-365.

[11]王博.骨性III類錯(cuò)牙合前牙去代償若干問(wèn)題的探討[J].口腔材料器械，2009，18（4）：206-209.

[12]Handelman CS.The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic treatment and its influence on the occurrence of iatrogenic sequelae[J].Angle Orthod,1996,66(2):95-109.

[13]Kaley J,Phillips C.Factors related to root resorption in edgewise practice[J].Angle Orthod,1991,61(2):125-132.

[收稿日期]2014-01-06[修回日期]2014-02-14

編輯/何志斌