齲活躍性檢測方法的臨床應用進展

郭 軍 張錫忠

大多數接受口腔正畸治療的患者，特別是佩戴固定矯治器的患者，因其牙齒表面粘接了固定托槽，不易于口腔自潔措施的實施等原因，其齲病發生的危險性相對較大。有研究表明，正畸兒童在戴用固定矯治器的治療過程中，由于酸蝕使托槽周圍牙釉質脫礦；加之粘接在牙面上的矯治器附件妨礙對局部的清潔和口腔自潔作用，導致矯治器附件周圍食物殘渣滯留、菌斑堆積，更易誘發齲病[1]。因此，接受口腔固定正畸治療的患者，為細菌微生物提供了更加獨特的作用環境，加大了其齲病預防工作的難度。齲病活躍性（caries activity，CA）是指一定時間內牙齒新齲的發生和現有齲進行性發展速度的總和[2]。齲病活躍性試驗（caries activity test，CAT）是一種預報性檢測，能夠提供充足的科學依據以利于確定和實施齲病早期預防措施，尤其對齲病高發人群的防控有著重要的意義。因此，對 CA 高者應定期進行口腔檢查，發現新齲及時治療，同時加強口腔健康指導［3］。對正畸患者的齲病活躍性進行檢測，觀察固定矯治中齲病活躍性的變化情況，掌握其規律，以便正畸醫生在臨床上對正畸患者進行實時監控，并及時有針對性地采取積極有效的防治措施，具有重要的臨床指導應用價值。

1齲病活躍性試驗定義

CAT是檢測個體和人群可能發生齲病危險因素敏感程度的試驗，可為齲病的早期預防提供信息，尤其是對高危人群如正畸治療患者齲病的預防和控制具有重要意義[4]。相關研究表明，口腔內微環境在齲病發生前存在一定變化，包括牙齒表面和唾液均發生變化。通常表現為某些致齲因素發生改變，例如菌斑內及唾液pH值下降、菌斑內酸性產物釋放、齲菌數量驟增、蔗糖代謝反應、唾液緩沖能力改變等，這些因素的出現、持續存在就是齲病發生的危險信號。CAT就是從這些危險信號中尋找齲病發生的活性界限，從而為預測齲病發生的可能性提供參考指標[5]。CAT可以檢測個體或人群對齲病的易感程度，是預測齲病發生可能性的一種客觀的檢測方法，其檢測結果可在一定程度上反映牙齒齲壞程度的現狀及預測齲病進展的過程[6]。齲病活躍性試驗有以下三個目的：①測出相關高敏人群，阻斷齲病發展；②對齲病高危人群進行監測；③測出對齲低敏人群，對其可延長定期口腔檢查間隔。

2齲病活躍性試驗方法

2.1 檢測變形鏈球菌的齲活躍性試驗：變形鏈球菌(Streptococcusmutans, S.mutans)屬于當前公認的口腔齲齒最主要致病菌的一種,針對其進行早期的鑒定可以有效地預防齲病前期的發生、發展，是患者齲活躍性檢測的重要指標。迄今為止，進行變形鏈球菌的齲活躍性檢驗方法包含下列幾種。

微生物學研究方法是比較經典而傳統的檢測方法。該方法通過計量變形鏈球菌數量的齲活躍性試驗方法，此方法使受試樣本中的變形鏈球菌在變形鏈球菌選擇性培養基中進行選擇性培養，通過細胞組織形態學的觀察以及生化鑒定方法等分類識別并進行分類計數受試樣本中的細菌，然后依據計數結果所表現的數量分度差異對受測者齲活躍性的程度進行評估。本試驗全部操作過程較為復雜，用于細菌培養的專業設備是必要的，同時，樣本收取到結果獲得所需時間大約需要2～3天，因此較難進行推廣，應用也較為少[7]。近幾年，一類基于以上計數方法的標準化試劑盒由此類技術應用轉化而來，使用這類試劑盒，只需將取得的唾液或菌斑樣本直接置入試劑盒中，在37℃的試驗環境中培養36～48h后，便可以對樣本中的細菌進行計數觀察，檢測結果可以通過和試劑盒所提供的評分標準比照即刻獲得。該試劑盒的重復性好，且對技術要求不高，應用操作相對簡便，適合被廣泛的推廣和普及應用于各級醫療機構。S.mutans screening法、Mucount法[8]、MSBA /MSBB法[9]、Stripmutans法、Slide-scoring法等半定量檢測法較為常用。以Dentocult SM最佳,且相關性亦有高度統計學意義[10]，應用范圍最廣,預測性也較好[11]。

齲活躍性試驗用于檢驗變形鏈球菌產酸能力。該檢測方法將培養基中碳來源的材料及氮來源材料進行改良改進，在MSB和MSFA培養基的基礎上，再加入pH 指示劑、蔗糖和疊氮鈉等，研究結果表明改良后的培養基上變形鏈球菌生長的更好。其中菌斑變形鏈球菌產酸度SCAT法[13]和比色法[12]較有代表性。有研究指出，該試驗的檢測結果與受試者的齲補牙面數(decayed and filled of surfaces, dfs)及齲補牙數 (decayed and filled of teeth, dft)兩者相關性比較顯著，可以良好客觀地反映受試者齲病的目前狀況，因其成本較低，操作步驟簡潔，故目前其相關應用較多[14]。

2.2檢測乳桿菌的齲活躍性試驗：目前獲得的研究結果均可驗證,乳桿菌(Lactobacillus,L.B)對牙齒表面的親和力與其他細菌相比較低，在牙菌斑中占了較小比例，產酸能力較弱導致產酸量較低，對牙齒表面難以造成大面積侵蝕破壞，所以可判斷乳桿菌并非引發齲病的主要致病菌。在早期齲的發生中，乳桿菌不是主要的細菌因素，故其對早期齲預測的準確性不如變形鏈球菌［12］。受試者攝入碳水化合物的情況以及口腔內開放性齲齒的情況可以通過乳桿菌為對象的相關齲活躍性檢測試驗進行驗證，與乳桿菌相關的檢測方法在齲活躍性試驗以及新齲預測方面只存在較為有限的指導意義 [13]。Dentocult LB法的檢測機制和變形鏈球菌計數檢測的微生物學試驗手段較為相似，都是受試樣本中的乳桿菌在乳桿菌的選擇性培養基中進行選擇性培養，隨后依據受試樣本中乳桿菌菌落的計數情況，受試對象的齲活躍性情況由計得數量的分度來評價。研究結果表明此種檢測手段可以用于指導預測現有齲病的發展狀況, 但對于預測新齲的發生方面效果遜于Dentocult SM法。比色試驗，用于檢測乳桿菌的產酸速率，檢測原理也是添加pH 指示劑和蔗糖于乳桿菌選擇性培養基中，經一段時間觀察培養，此受試者的齲活躍性的高低根據樣本中指示劑顏色的改變判斷。Snyder試驗[14]和Swab試驗中較多應用此種方法。

2.3 檢測菌斑液成分的齲活躍性試驗：檢測菌斑液成分的齲活躍性試驗主要是讓受試者用糖水漱口，并于7min后分析受試樣本的菌斑液成分，經此方法測得的有機酸水平既可以體現牙菌斑中有機酸的滯留能力，也能夠體現受試者牙面菌斑的產酸能力。部分研究通過相關統計分析方法篩選受試對象，篩選結果乳酸為齲病識別因子。得出結論菌斑中的糖原成分經7min代謝，個體齲活躍性情況可由菌斑液中所含乳酸濃度的高低變化情況判定 [15]。此外，經代謝后菌斑中糖源成分生成的有機酸的多少可能不是決定非致齲或致齲的主要因素，其主要因素為酸在菌斑中的局部區域滯留時間及滯留狀態等[16]。然而，由于此種實驗需要掌握的技術較多且難，技術的要求較高，廣泛推廣普及其使用目前并不現實。

2.4菌斑pH值變動試驗：該試驗方法主要是通過將受試樣本中的菌斑植入于預制作含pH指示劑和蔗糖的培養基中，經過一段時間培養，菌斑內細菌逐步生長繁殖，伴對蔗糖的逐步代謝產生酸，產生的酸性物質可以使培養基中的pH指示劑發生顏色改變，通過觀察pH指示劑的顏色改變情況，隨即可判斷受試者齲活躍性的高低。同時，可應用微觸電極原位測定菌斑pH值，此法既能一定程度地反映局部的生存環境中細菌轉運和緩沖酸的能力, 也能反映受試者口腔中的細菌代謝產生酸的能力。一些研究表明，牙齒菌斑中的細菌在攝糖代謝后造成局部的pH降低，而且pH降低持續時間長，受試者較高的齲活躍性可經局部環境中的pH回升速度緩慢得以反映[17]。本試驗時間短，且操作簡便，具有短時高效性，不足之處在于需要特殊的檢測裝置。

3CAT的評價

多方面的原因促成了齲病的發生，除口腔保健措施的實施、年齡和氟化物的應用等外，經濟情況、受教育程度及全身健康狀況等各方面的相關因素均與齲病的發生存在密切關系。所以對絕大多數群體而言，受試者口腔的整體狀況不能取決于對單一的致齲因素進行檢測的齲活躍性試驗結果，該結果也難以預測受試者個體的患齲風險，因此以多因素模式判斷極有必要[18]。大量的學者均認為，理想的齲病預測評估方法應具備以下條件：首先，應與臨床發現相一致，能夠被臨床檢查結果所支持；其次，該預測評估方法必須具備良好的重復性；再者，其不僅要能反映受檢者當前口腔內的患齲情況，而且還應能夠預測其在將來一段時期內可能的患齲情況；此外，還應具備操作簡便，適用面廣，實驗周期及所需時間短，判斷迅速且準確；最后，該方法的測定值要能較好體現受檢者的個體特征[19]。Carlos把上述幾項要求歸納概括為以下三大特性: 分別為有效性、可靠性和可行性[20]。全面、系統地預測齲危險性必須考慮的因素有以下兩類：一種是侵蝕因素：包括牙菌斑、特定的致齲微生物、高致齲飲食和以往的患齲經歷；第二種是防御因素：唾液所構成的保護系統以及氟化物防齲作用的發揮[21]。在評估受檢者的患齲危險性時，受檢者過去的齲病既往史及各種相關的系統性疾病也是需要考慮的重要因素。因為這些因素往往會在特定的牙面彼此之間相互作用，相互影響，從而決定齲損的發生與否。

4小結

齲活躍性試驗的作用在于能夠對患齲易感人群進行篩選，然后對篩選出來的人群或個體采取有針對性的防治措施，從而使得預防工作更具針對性，更有重點。齲活躍性的作用可以歸結為幾下幾點：①有助于有針對性地選擇適當的預防措施和治療方法；②有助于實時監測齲病的發生、發展趨勢；③可作為評價預防措施是否奏效的反映指標，反映患者的合作程度及效果，幫助確定必要可行的隨訪時間；④可用于抗齲藥物的初步篩選及抗齲藥物效果的綜合評價；⑤有助于指導醫生對患者進行口腔宣傳教育和口腔保健指導，加強患者的口腔衛生健康意識，鼓勵患者主動自覺地采用口腔衛生清潔措施以控制菌斑，保持口腔衛生；⑥也可以為兒童齲病治療時選擇何種充填材料提供參考。由于不同的個體對齲病的敏感度各不相同，因此，采用齲活躍性檢測對受檢個體或群體進行篩查，評價其患齲危險性的高低程度，再根據檢測結果有針對性地采取相應的預防措施和治療方案，這樣，既可以提高工作效率，又節約了大量的人力、物力和財力。

[參考文獻]

[1]徐學良,張梅,下野勉.正畸與非正畸兒童齲病活躍性的比較[J].實用口腔醫學雜志,2003,19(6):634-636.

[2]胡志強，劉梅玲.3種齲病活躍性檢測方法的初步探討[J]. 臨床合理用藥,2012,5(1B):94-95.

[3]莊欣宇，楊潔，下野勉.Cariostat 與齲蝕現狀及發展的關系［J］.現代口腔醫學雜志，2004，18(2): 172-173.

[4]卞金有.口腔預防醫學[M].北京:人民衛生出版社,2001:91.

[5]田原麻子.齲蝕活動試驗による幼兒期の齲蝕罹患リスクの檢出に關するユホ ト研究[J].九州齒會志,1995,49(2):184.

[6]Caufield PW,Cutter,GR,Dasanayake AP.Initial acquisition of mutans streptococci by infants:Evidence for adiscrete window of infectivity [J].J Dent Res,1993,72(1):37.

[7]Sizhen SHI.Utility of a new caries activity test [J].J Kyushu Dent Soc,1998,11(52):613-623.

[8]Ansai T,Yamashita Y,Shibata Y,et al.Relationship between dental caries experience of a group of Japanese kindergarten children and the results of two caries activity tests conducted on their saliva and dental plaque [J].Int J Paediatr Dent,1994,4(1):13-17.

[9]Sanchez-Perez L,Acosta-Gio AE.Caries risk assessment from dental plaque and salivary Streptococcus mutans counts on two culture media [J].Arch Oral Biol,2001,46(1):49-55.

[10]石四箴,梁勤,鄧清，等.三種齲活躍性檢測的追蹤研究[J].上海醫學，2001,24:8-13.

[11]高學軍,王蕾,岳林,等.牙菌斑產酸能力與齲易感性的關系[J].中華口腔醫學雜志,1998,33(4):244-245.

[12]Almask，Al-Zeid Z.The immediate antimicrobial efect of a toothbrush and miswak on cariogenic bacteria: a clinical study［J］.J Contemp DentPract，2004，5(1):105-114.

[13]Llena-Puy MC,Montanana-Lloren SC,Forner-Navarro LC.ariogenic oral flora and its relation to dental caries [J].ASDC J Dent Child,2000,67(1):42-46,49.

[14]董艷梅,高學軍.牙菌斑液成份在判斷個體齲易感性中的作用[J].中華口腔醫學雜志,2001,36(4): 277-280.

[15]Shibuya M,Maki Y,Takaesu Y. Diurnal variation of caries activity test score with the RD test [J].Bull Tokyo Dent Coll,1986,27(3):87-94.

[16]Fontana M,Zero DT.A ssessing patients' caries risk [J].J Am Dent Assoc,2006,137(9): 1231-1239.

[17]Powell LV.Caries prediction: a review of the literature[J].Community Dent Oral Epidemiol， 1998，26(6):361-371.

[18]Namibian M,Roberts G,Lawson M,et al. Dietary habits and dental health over the first 18 months of life[J].Community Dent Oral Epidemiol,2001,299(4):239-246.

[19]Bratthall D,HanselPetersson G.Cariogram-amultifactorial risk assessment model for a multifactorial disease [J].Community Dent Oral Epidemiol,2005,33(4):256-264.

[20]Hansel Petersson G,Twetman S,Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in school children [J].Caries Res,2002,36(5):327-340.

[21]Hansel Petersson G,Fure S,Bratthall D.Evaluation of a computer based caries risk assessment program in an elderly group of individuals [J].Acta Odontol Scand,2003,61(3): 164-171.

[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-20

編輯/李陽利