顯微鏡下Parks切口斜視矯正術治療水平共同性斜視的療效觀察

王雅坤 解正高 王虹

[摘要]目的: 觀察在顯微鏡下Parks切口斜視矯正術治療水平共同性斜視的療效。方法：回顧性分析水平共同性斜視患者128例行顯微鏡下Parks切口水平斜視矯正手術的術后眼位、眼部舒適度、球結膜切口、術中術后并發癥。結果：術后眼部刺激癥狀輕，球結膜水腫、充血消退快，結膜切口愈合佳，瞼裂暴露區結膜無手術瘢痕，術后隨訪6～12個月眼位矯正治愈率93%（119例），所有患者眼球運動正常，67%（86例）的患者恢復不同程度的雙眼單視功能，術中及術后均未出現嚴重并發癥。結論：在顯微鏡下Parks切口斜視矯正術治療水平共同性斜視，術中術后并發癥少，療效確切，美容效果滿意。

[關鍵詞]顯微手術；Parks切口；水平共同性斜視

[中圖分類號]R777.4+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）06-0447-03

The microsurgery for horizontal concomitant squint with Parks incision

WANG Ya-kun,JIE Zheng-gao,WANG Hong

（Department of Ophthalmology,Clinical Medical College of Yangzhou University,Subei People's Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001,Jiangsu,China）

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of microsurgery for horizontal concomitant squint with Parks incision.MethodsThe operation had been performed in 128cases ofhorizontal concomitant squint underwent microsurgery with Parks incision and followed up for 6～12 months.The pain symptom,conjunctive and eye position were observed after surgery.ResultsThe patients could open the eyes and make eye movement freely one day after surgery.The conjunctiva replased well in all of the 128 cases.The incision could not be observed by bare eye. The position was satisfactory.ConclusionThe microsurgery is an effective methods for the horizontal concomitant squint with Parks incision.

Key words:microsurgery;parks incision;horizontal concomitant squint

斜視手術是一個雙眼視功能恢復兼美容的手術，常規斜視手術是在肉眼下進行的，結膜切口較大，術后局部反應重、并發癥多，形成瘢痕，影響美觀。近年來，隨著顯微技術在斜視手術中的廣泛應用，斜視顯微手術使得分離肌肉、縫合切口等操作更精細、準確，損傷更小，并有減少瘢痕和提高手術質量等優點，大大減少了術后并發癥的發生，尤其是將用于斜肌手術的Parks切口，運用于水平內外直肌的手術中，使得術后切口瘢痕隱蔽，達到更為理想的美容效果，滿足了患者日益增長的醫療需求。現回顧分析我院自2008年1月～2013年8月在顯微鏡下Parks切口斜視矯正術治療水平共同性斜視128例，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組128例，男74例，女54例，年齡3～46歲，平均18.83±10.11歲，≥18歲79例，<18歲49例；斜視度15△～120△；病史3～45年不等；共同性外斜視101例，共同性內斜視27例；同時合并屈光不正者82例，弱視者13例，斜肌麻痹者13例，斜肌亢進者2例，伴有“A”“V”征者4例，垂直分離性斜視者32例，先天性白內障者4例（其中1例已行白內障手術），眼球震顫者1例；術前檢查所有患者均無立體視功能；雙眼手術73例，單眼手術55例。伴有垂直斜視者經術前檢查垂直斜視度均<10△，無需矯正，僅行水平斜視矯正術，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：術前均詳細詢問病史，檢查視力，屈光不正者予以矯正視力（兒童術前采用阿托品散瞳驗光），裂隙燈，眼底鏡，眼球運動，眼外肌功能，三棱鏡，立體視檢查（顏少明Titmus立體圖檢查立體視銳度，>800″視為無立體視），眼位檢查：角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法分別檢查33cm和6m的斜視角，根據三棱鏡的斜視角度數設計手術量。

1.2.2 手術方法：三組術前常規左氧氟沙星（可樂必妥）滴眼液點眼4次/天，滴用3天。26例12歲及以下兒童全麻，其余均愛爾卡因表面麻醉，2%利多卡因球結膜下直肌浸潤麻醉，手術均在德國 ZEISS-S88眼科顯微鏡下進行，放大4～5倍，術中根據不同手術步驟的需要調整放大倍數，開瞼器開瞼，選擇改良Parks切口，一般內直肌手術選擇鼻下方距角鞏膜緣5mm做平行角鞏膜緣弧形切口，外直肌手術選擇顳下方距角鞏膜緣7mm，做平行角鞏膜緣弧形切口，作穹窿部結膜切口長約4～5mm，剪開Tenons囊，直達鞏膜。用長斜視鉤由切口伸入勾住直肌，短斜視鉤輔助充分暴露直肌，分離睫狀前血管、肌間膜與前Tenons囊之間的聯系、肌間膜與后Tenons囊及節制韌帶。根據術前設計的手術量行肌肉縮短和/或后徙術，6-0雙鏟針可吸收縫線做雙套環式縫扎肌肉，固定于淺層鞏膜，局麻者打活結坐起角膜映光法觀察，調至眼位正位時結扎。術畢整復結膜切口，無需縫合，如術中操作致切口過大或術畢切口對位欠佳，用8-0可吸收縫線準確、緊密對位連續縫合，線頭埋于結膜下，結膜囊涂地氧氟沙星（迪可羅）眼膏。

1.2.3 術后處理：術后雙眼常規換藥。術后前5天每天觀察患者的眼位、局部刺激癥狀、裂隙燈下觀察球結膜充血、水腫及切口愈合情況。術后用藥：左氧氟沙星（可樂必妥）抗生素滴眼液4次/日，雙氯芬酸鈉（迪非）滴眼液4次/日，睡前結膜囊涂氧氟沙星眼膏。5天后停用雙氯芬酸鈉滴眼液，其他藥物根據病情酌情減量直至停藥。術后隨訪6～12個月。觀察眼位、視力、立體視功能、眼球運動、結膜切口、術后并發癥。

1.3 療效標準:參照斜視療效評價標準[1]，治愈：眼位基本正位（斜視角度<±10△）；好轉：斜視角度在±10△～±20△；未愈：斜視角度>±20△。

2結果

2.1 術后眼部舒適度：術后第1天換藥后，115例(89.8%)能自由開閉雙眼，眼球轉動有輕度疼痛感，不影響用眼；7例(5.5%)眼球轉動時有較明顯疼痛，能用眼，4例(3.1%)不能睜眼，但安靜；2例(1.6%)患兒哭鬧。術后第5天，所有患者均能自由用眼，疼痛基本消失。

2.2 結膜切口恢復情況：術后第1天檢查112例(87.5%)結膜切口對位良好，看不出明顯的切口痕跡，16例(12.5%)術區輕度水腫，球結膜下少許出血；切口縫合者無1例結膜、筋膜錯位縫合、或筋膜組織夾持于切口處。術后第5天，所有病例結膜切口愈合，僅1例兒童術后第2天因眼痛不適揉眼后切口裂開，延遲于術后第7天愈合，縫線者感覺異物感于術后第7天拆除縫線，不合作兒童或不方便拆線者不予拆線，縫線可自行吸收。

2.3 并發癥的發生情況：無1例發生鞏膜穿通、眼前節缺血綜合征，明顯結膜切口瘢痕、結膜下囊腫、結膜息肉等并發癥。

2.4 術后雙眼單視功能恢復情況：術后6個月所有患者眼球運動正常，86例（67%）具有不同程度的雙眼單視功能。有12例（9.4%）術后出現不同程度的復視，均于術后1周～3個月消失。

2.5 眼位：治愈：119例（93.0%），均在第一眼位獲得理想眼位，矯正后斜視角度均<±10△；好轉：7例（5.5%）欠矯，斜視角度在±10△～±20△，均為術前視力欠佳的共同性外斜視患者，無過矯；未愈：2例（1.5%）未愈者為局麻手術患者，均因術中不能耐受疼痛而中止。

2.6 視力：術后視力與術前大致相同。

3討論

斜視是眼科常見病之一，不僅影響視功能，還嚴重影響美觀，在學習、工作、日常生活中受他人譏笑或另眼相看，給患者尤其是兒童心理蒙上陰影，影響患者的身心健康[2-3],因此，斜視的治療尤為重要。手術是治療斜視的主要方法，以往多采用肉眼直視下施行手術，術中及術后易發生并發癥，如穿透鞏膜、肌肉滑脫、出血，結膜瘢痕、息肉，組織粘連等，術后反應重，結膜充血水腫明顯，且復雜的斜視手術易造成眼前節缺血。隨著顯微技術在斜視手術中的應用，使術野清晰、操作精準，無廢動作、出血少，手術時間可以等同非顯微手術[4]，同時減少了術后瘢痕，減輕術后反應，提高了手術質量。

筆者對128例患者的臨床總結發現，顯微斜視手術優點諸多：①可根據不同的手術步驟，調整手術顯微鏡的放大倍數；②術野清晰，術中可清晰看到一些較大的血管并繞開，減少出血；分離肌肉時不易誤傷肌腱和鞘膜的完整，且鉤取肌肉完整，不易漏鉤；③使手術量和手術操作更為準確，保證術后矯正眼位正位率。本研究中筆者發現術后7例（5.5%）欠矯的患者，術中觀察正位，術后早期眼位正位，術后6個月出現了不同程度的回退，總結發現此類患者均為外斜視患者，且術前檢查合并弱視存在兩眼視力不平衡，相差兩行以上者，這也證實了麥光煥外斜病人宜輕度過矯的觀點[5]；④將肌肉縫合固定于淺層鞏膜時可觀察到縫針在鞏膜的深淺，避免了穿透鞏膜等嚴重并發癥的發生，尤其是對發育異常鞏膜較薄者；⑤方便觀察切口內異物，如剪斷的睫毛、棉絲等，并予以清除，防止刺激切口影響其愈合；⑥斜視患者以兒童居多，穹窿部微小切口無需縫合，避免了拆線帶來的麻煩；⑦能精細對位或縫合結膜切口，防止筋膜組織夾帶于切口導致的切口愈合不良，大大減少了術后出現長期的結膜充血不退、瘢痕增生、結膜肉芽腫、結膜囊腫等并發癥，且無結膜與肌肉組織粘連，保證眼球運動功能的健全，而健全的眼球運動功能是術后恢復雙眼單視功能的基本條件。本組病例患者術后眼部舒適度較傳統肉眼直視下手術明顯減輕，術后結膜切口愈合快，穹窿部切口張力小，無需縫合即可自行愈合，本研究中有1例患兒因疼痛哭鬧揉眼致切口延遲愈合，但未出現切口哆開、瞼球粘連等并發癥。所有患者眼球運動正常，86例（67%）恢復不同程度的雙眼單視功能。表明顯微斜視手術不僅達到了預期的美容效果，而且使患者獲得雙眼單視功能。

斜視手術一般有三種切口，即角膜緣梯形切口、跨肌肉切口、穹窿部切口，三種結膜切口在術后均能取得美容矯正效果[6]，但穹窿部切口即Parks切口小且隱蔽，瞼裂暴露區不留手術瘢痕，眼部刺激癥狀小，無明顯并發癥，美容效果更佳。該切口最初主要適用于斜肌和上、下直肌手術，經過不斷的改進和臨床實踐，現已被越來越多的眼科醫生使用于水平斜視矯正術，即內、外直肌的手術。大量報道表明[7-8]，其優點諸多，手術切口小，無需縫線，尤其適合于兒童[9]，位置隱蔽，瞼裂暴露區球結膜無手術瘢痕，美容效果顯著；切口距離角膜緣較遠，不損傷角膜緣干細胞，最大限度的減少了對淚膜穩定性的影響；結膜切口與肌肉斷端呈錯位，不易造成結膜與肌肉粘連；尤其是對需要再次手術的患者，減少瘢痕形成，為再次手術創造良好條件，避免瘢痕組織增生影響手術準確定量。但因手術中術野暴露不好，手術難度大，要求術者有熟練的手術技巧，如操作不當容易致球結膜撕裂，切口過大，因此需要助手較好的配合，充分暴露視野，操作要輕柔；逐層整理對合切口，對于脫出于切口的結膜下組織需將其剪除，需要縫合的切口，縫合時一定要找到切緣，注意不要將結膜內卷，影響切口的愈合。本研究中所有患者術后瞼裂區無瘢痕，外觀美觀，均無因手術瘢痕導致的患者不滿意。

斜視術后眼位矯正后影響眼部美觀的因素主要為結膜切口瘢痕暴露于瞼裂區，且持續充血、結膜肥厚、瘢痕形成等[10]。顯微鏡下Parks切口治療水平斜視，將微創理念和技術引進斜視手術，結膜切口隱蔽，從而避免了傳統切口位于瞼裂區而影響美觀，術中準確處理結膜、筋膜等組織，保留相關組織解剖關系，減少了創傷及術后粘連，術后早期刺激癥狀輕，舒適度佳，并能最大限度地避免上述并發癥的發生，符合醫患雙方達到最佳美容效果的共同要求。

[參考文獻]

[1]中華眼科學會全國兒童斜視弱視防治學組.斜視療效評價標準[J].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4(3):98.

[2]張玉萍.采用不同術式進行下斜肌減弱術臨床觀察[J].中國美容醫學,2013,22(10):1055-1057.

[3]牛進寶.水平斜視的美容矯正[J].中國美容醫學,2002,11(3):260-262.

[4]趙堪興.我國斜視顯微手術的探索[J].中華眼科雜志,2011, 47:961-963.

[5]麥光煥.現代斜視治療學[M].人民軍醫出版社,1999:251.

[6]韓志國,韓金水.三種結膜切口在斜視手術中臨床觀察[J].中國美容醫學,2010,19(z4):96.

[7]劉賀婷,陶黎明,萬茜茜,等.顯微斜視手術和傳統斜視手術臨床療效的比較[J].臨床眼科雜志，2013,21(3):267-269.

[8]趙憲孟,韓二營.手術顯微鏡下斜視矯正手術的臨床療效[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2012,34(7):536-538.

[9]宋琛,馬志中.眼科手術學[M].北京：人民軍醫出版社,2008:289.

[10]陳靜,王煒. 共同性水平斜視矯正與重瞼成形術同期進行對容貌的美學影響[J].中國美容醫學,2009,18(6):782-783.

[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-03-05

編輯/張惠娟