頭面部皮膚缺損的顯微外科修復

宋朝暉 陸金山

[摘要]目的：探討應用顯微外科技術修復頭面部缺損的臨床效果和體會。方法：根據頭面部皮膚缺損的部位和范圍，分別采用股前外側皮瓣移植修復10例，耳前復合組織皮瓣移植2例，前臂橈動脈皮瓣移植5例，局部島狀皮瓣轉移修復5例，皮瓣切取最大面積為20cm×15cm，最小為2cm×1.5cm。結果：22例皮瓣中2例皮瓣遠端壞死，其余皮瓣全部成活，患者頭面部容貌有了極大改善。經隨訪6～24個月，平均10個月，未行去脂修整，無皮膚潰破病例，供區采用中厚皮片移植均全部成活，無明顯疼痛，患者均較滿意。結論：對頭面部較大面積的皮膚缺損，可選擇游離皮瓣進行修復，雖然手術風險高，但效果滿意。

[關鍵詞]頭面部；皮瓣；移植；顯微外科

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）06-0439-03

Repair the skin defect of the facial with microsurgery

SONG zhao-hui1,LU Jin-shan2

（1.Department of Plastic Surgery,2.Department of Otorhinolaryngology,Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830001,Xinjiang,China）

Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical effect and experience of application of microsurgical technique for repairing facial defects.MethodsAccording to the location and extent of head and facial skin defect,respectively,we used the anterior lateral flap of the thigh in 10 cases,and transplanted the composite tissue flap of anterior auricular in 2 cases, and transplanted radial forearm flap in 5 cases,local island flap in 5 cases,the maximum area of the flap: 20cm×15cm,and the minimum area of the flap: 2cm×1.5cm.ResultsThe 2 cases skin flap were necrosis in 22 cases, the rest flaps survived,the appearance of head and facial has greatly been improved.The patients were followed up for 6～24 months,10 months in average,there was non case with fat dressing and skin ulceration. For the supply district,we used the middle thickness skin for grafting which were survived,there was no pain,the patients were satisfied with the operation very much.ConclusionFor repairing the skin defect of head and facial,although the operation risk that we can choose the free flap is high, but the effect was the best.

Key words:head and face;flap;transplantation;microsurgery

在臨床上，頭面部外傷并不少見，在頭面部外傷中，皮膚缺損常合并血管、神經及骨骼的外露，其修復方法令外科醫師比較棘手，以往都采用傳統方法進行修復（長期換藥，鉆孔引流肉芽植皮，游離植皮，這樣不僅平均住院時間長，花費高，病人痛苦大，效果不滿意）。隨著顯微外科的日益發展壯大，為臨床修復提供了多種選擇方法和技術保障。修復方法根據患者具體情況和頭面部美學單位或亞單位原理遵循由簡至繁的原則，盡可能兼顧缺損區域外形和功能的恢復[1]。從2009年1月～2013年10月，筆者應用顯微外科技術對頭面部皮膚缺損進行了多種皮瓣修復，效果明顯。現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組22例，男性17例，女性5例，平均35.7歲。損傷原因有：腫瘤所致8例，車禍傷5例，熱壓傷9例。傷情：頭頂部潰瘍顱骨外露15例，顏面部7例，創面最大為20cm×15cm，最小為2cm×1.5cm。3例患有糖尿病，2例患有高血壓病。修復方法：股前外側皮瓣移植12例，耳前復合組織皮瓣移植2例，橈動脈皮瓣移植3例，局部轉移皮瓣5例。

1.2 手術方法：手術均在全身麻醉下進行，受區徹底清創后，按創面大小及部位選用不同皮瓣進行修復，本組根據創面的大小、部位設計選用游離皮瓣，及局部帶蒂皮瓣兩類方法進行修復。前臂橈動脈皮瓣：在肘窩中點與腕部橈動脈搏動點作縱軸線，由于橈動脈在顯露部的分支明顯多于掩蓋部，因此前臂皮瓣移植時，應以橈動脈下段為皮瓣縱軸，皮瓣切取范圍根據受區創面大小可以包括整個前臂皮膚，并可延至肘上。股前外側皮瓣：目前該皮瓣移植應用臨床最多，由于該皮瓣解剖容易，切取面積可大可小，被外科醫生稱為萬能皮瓣，適應證非常寬廣[2]。以髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，在連線中點即旋股外側動脈降支的第一肌皮穿支，穿出點為關鍵點，軸心線為關鍵點至腹股溝韌帶中點連線，以關鍵點為軸點，軸心線為蒂在股前外側中下部設計皮瓣，皮瓣切取范圍，上界為闊筋膜張肌遠端，下界為髕骨上5cm，內側為股內側緣，外側至外側肌間隔。局部帶蒂轉移皮瓣根據皮瓣設計的點、線、面和弧，以皮支血管為蒂，切取后轉移至受區[3]。術后常規三抗（抗感染,抗凝,抗血管痙攣）治療[4]，供區較小的創面給予直接縫合閉合創面，供區較大無法直接縫合，取中厚皮片植皮覆蓋創面。皮瓣切取后移植受區后，在顯微鏡下給予吻合供受區血管，皮瓣得以成活。

1.3 統計學處理：應用SPSS13.0軟件對數據進行處理。應用卡方檢驗進行比較不同皮膚缺損面積，痊愈時間、并發癥有無差異，P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1 本組22例患者術后皮瓣均腫脹，其中除2例皮瓣遠端壞死，經換藥后創面痊愈，其余均全部成活良好，經隨訪6～24個月，皮瓣外形及功能恢復較好，無皮膚破潰病例。同時就22例患者創傷面積不同，將痊愈時間和并發癥多少進行了比較，三組比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 典型病例1：某男，37歲，車禍外傷，右側顱面部皮膚連同耳廓缺損，外傷后清創，換藥，待肉芽生長，全身情況允許時取左大腿股前外側游離皮瓣修復面部骨外露創面，術后無感染，壞死，皮瓣生長良好，患者對手術較滿意。見圖1。

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2.3 典型病例2：某女，51歲，左側下瞼基底細胞癌，大小約2cm×2cm,局部擴大切除，將腫物切除后送快速冰凍，報告示切除干凈，行前臂橈動脈皮瓣移植修復創面，術后無感染，壞死，皮瓣生長良好，手術效果較滿意。見圖2。

3討論

由于本組頭面部皮膚缺損面積較大，嚴重影響了患者的外形及功能，因此選擇游離皮瓣為主，雖然風險較高，但效果較好，次之選局部帶蒂皮瓣[5]。筆者認為，股前外側皮瓣血管蒂長，利用吻合；血管口徑粗，變異少，吻合成功率高，皮瓣可切取面積大，可以修復大面積皮膚缺損，患者住院時間短，供區隱蔽及影響小，同時皮瓣可以吻合股前外側皮神經，重建感覺。耳前復合組織瓣切取簡單，可攜帶顳淺動靜脈，血管口徑可靠，修復鼻翼缺損效果較好，同時就皮膚不同缺損面積，筆者做了愈合時間長短和并發癥發生與否的比較，結果提示不同面積的皮膚缺損三組間愈合時間差異無顯著性，三組的并發癥差異也無顯著性。由此筆者可以推斷頭面部皮膚缺損的皮瓣轉移修復，愈合時間無明顯差異，可能與本次病例皮瓣類型有關。

并發癥的比較也無統計學意義（P>0.05），影響并發癥的原因很多，皮瓣選擇是否合適，術中血管吻合成功與否，術后感染等均會導致皮瓣壞死，手術失敗可能。筆者深刻認識到股前外側皮瓣的血供是以旋股外側動脈降支的肌皮穿支血管和肌間隙皮瓣為主，時常遇到血管皮支細小或缺乏，給手術操作帶來困難，甚至放棄手術，筆者認為在操作中若發現變異，可以向上追尋高位皮支，由升支發出的高位皮支營養皮瓣，同樣可以切取該皮瓣，獲得成功。術前一定先用血管多普勒探聽皮支分布情況，再設計皮瓣[6-7]。另外切取耳前復合組織瓣時，必須先解剖出受區的動靜脈，待血管受區解剖完成后，再切取該復合組織瓣，確保成功率。皮瓣移植過程中，最主要的是高質量的小血管吻合技術，良好的團隊配合及術后的抗感染,抗凝,抗血管痙攣治療。

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[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-03-04

編輯/張惠娟

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