中國的醫改這些年做了什么？

李玲

這些年醫改的改革理念、改革方法和路徑是新一輪改革的先行者，應該說新醫改在推動新改革。下一步醫改往縱深推進，需要國家全面綜合改革來推動醫改。

醫改十年大事記

從過去十年醫療改革時間表看，中國醫療改革方案是2009年提出來的，實際上2003年已經開始了。2003年爆發的“非典”公共衛生危機開啟了中國新一輪醫療改革的新時代。當時，醫改的爭議非常大。爭議的焦點在于，很多學者和政策制定者通過改革開放所取得的成就，將經濟改革方法平移到醫療改革領域。

2006年，高層確定醫改思路由政府主導，建立覆蓋城鄉的醫療衛生制度，恢復醫院的公益性定位。回顧過去，始于1978年的改革核心是放權讓利，調動各方積極性。當時的口號是“不要找市長，要找市場”，而這一輪新的改革是重新回到政府主導。后來，醫改方案在制定過程中，也在探索中國式的民主。民主是我們的必由之路，但是要什么樣的民主現在是沒有定論的。

尤其是周邊或其他國家，在民主改革嘗試中付出的代價并不小。從某種程度上來看，醫改實際是中國式民主改革的突破口。當年我國醫改政策的制定是在全球征集意見，而發達國家并未進行，何況中國是13億人口大國。世界銀行、世界衛生組織，包括麥肯錫都參與了中國醫改方案的制定。方案出來后，中國邀請全球醫改專家評審。直至2008年，發改委還在網上公開征集醫改方案的意見。

所以，醫改是匯集民智民意的中國式民主，我稱之為選“事”的民主。民主可以選人，但是涉及每個人的利益的事，也可以選“事”。

2009年4月6日，醫改方案正式出臺。如果以醫改方案出臺為標志，中國的醫改已經進行了五年。這些年，中國醫改都做了些什么，還有什么工作沒有做？

我將醫改時間分一期和二期兩個跨度。2009年至2012年是第一期，2012年至今是第二期。首先要明確，中國的醫改是綜合改革，是要重新建立制度。醫療衛生涉及的領域很多，主要是籌資體系、服務體系、監督管理體系，以及配套藥品器材耗材供應體系，也包括人才的培養體系。

簡單來說，醫改主要做了四件事：第一，做預防，讓老百姓不得病、少得病、不得大病；第二，得了病以后得看病，建立各種醫療服務體系；第三，看了病以后得吃藥；第四，吃藥以后有人買單報銷。2003年，80%以上的中國人是沒有任何保險的，現在覆蓋率已經達到97%。

醫改最大成效在基層

實際上，醫改最大的成效是在基層，也就是農民受益。尤其是基層的醫療衛生制度發生了巨大變化。農村人口從什么都沒有到現在享有最基本的保障，這體現在三個方面：政府的責任、投入，以及對基層醫療衛生機構的定位發生了歷史性的變化，還有基層醫生的價值取向激勵機制往正確的方向回歸。

1978年，中國的醫療衛生制度被全球作為榜樣，是發展中國家唯一解決醫療衛生問題的典范。那時候，中國人的醫療費用很低，人均一年大概是8元。這其中個人只支付了不到20%，財政支付三分之一，然后是社會支付。當時，農村是集體經濟，城市里基本上每個人都有單位。家屬也會有50%的報銷。1978年的醫療衛生定位是福利事業，它不是個人的負擔。在吃不飽飯，國家和個人財力很差的情況下，中國人并沒有因病致貧的問題。

上世紀八十年代，國有企業大幅度改革后，政府財力下降，一方面醫療費用在上升，另一方面政府投入的比例快速下降，國有企業和農村集體經濟也垮了，社會支付也在下降，誰來承擔？個人。這就使因病致貧成了問題，因為不斷上升的醫療費用大部分是由個人承擔。到了2000年，中國個人支付醫療費用超過60%，這是什么水平？我們還不如非洲國家。政府的投入最低是2000年時的15%左右，比非洲國家的政府投入還低。

而“非典”的爆發，讓舉國上下反思發展為了什么？2003年以后，政府在醫療衛生領域的投入大幅上升。特別是新醫改以來，從2006年至今，可以說是中國歷史上投入最高的，年平均增幅在30%。

細數大江南北，包括北京都有著無數醫改模式。各地都在探索如何實現醫改目標。在我看來，最有成效的案例就是安徽。安徽是欠發達地區，6800萬人口大省，相當于一個歐洲大國，人均財政收入倒數第四。當年國家擬取消15%的藥品加成，安徽就在研究政府到底要補多少錢。調研發現，基層醫療衛生機構不是15%加成的問題，可能是70%的問題。也就是說，基層醫療衛生機構基本是靠藥在養，政府補貼的15%完全解決不了問題。

基于此，安徽重新設計了一個綜合的方案。通過政府辦醫的機制，人事制度、分配制度、政府投入制度以及藥品的招標采購制度革新，安徽的醫改模式成為第一波探索中國式的醫改道路標桿。中國制度的靈活l生在于，頂層做了方案，地方上探索，很快中央就會發現。從2011年開始，整個中國基層醫改都是按安徽模式在推進。

公立醫院拖累改革步伐

可以說，醫改在2009年到2012年的基層改革是非常有成效的。醫改主要是在農村、鄉鎮、社區這一級。農村的量太小，基層醫療服務占總量不到20%，加上環境不配套，整個社會大環境在創收趨利。把基層小芝麻洗白了，西瓜還在那里。縣級以上的醫院沒有改革，西瓜還在吃膨脹劑拼命長。客觀地說，目前醫改對大多數人獲益甚小。

這五年的醫改更多像是在為未來改革探路，它是改革的先行者。不過，下一步醫改要想深化，有待于全面綜合的改革。單兵突進的醫改是困難的。

這些年來，醫改的顯著標志是政府投入上升。今年4月，衛計委發言人稱，醫改以來政府投入三萬億的財政。人們不禁要問，錢花到哪里了？好像大家都沒感覺，看病也沒有便宜。實際上，政府的投入主要在醫保和公共衛生領域；主要面向的是基層，如鄉鎮和社區。縣級以上的醫院并沒有大幅度增加投入。

在中國，公立醫院是醫療服務提供的主體。80%的醫療服務是由公立醫院提供的，而公立醫院醫療改革卻是滯后的。公立醫院的院長都很煩惱，“只見樓梯響，永遠不見人下來”。所以，如果公立醫院不改革，改革效果必定要大打折扣。

目前，公立醫院改革滯后，利益鏈不僅沒有被打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長。有意思的是，藥價快速上升，藥企的日子就非常好過，流通領域也掙了很多。特別是股市一片低迷時，如果買了與醫藥相關的股票，基本上是賺的。

新醫改以來，醫院藥品費用的上漲幅度達到20%。而且，縣級醫院成為藥企主攻的陣地，頻頻爆發醫藥腐敗案，以葛蘭素史克為代表。我的親身體會是，鼻子不舒服，去北大校醫院，只想要點外用藥，但醫生居然開出兩種抗生素，加上口服液，最后一大堆藥要了近三百元。我的醫保是報銷80%，算是好的，如果是一個農民工怎么承受？普通的病，一個人要花掉大部分工資，真的是越來越貴。

北大校醫院為什么越來越貴？它也是要掙錢的。實際上，這些年醫改某種程度上刺激了醫院掙錢動機，致使醫療費用越來越貴。從醫改定量分析看，政府投入的增加應該置換出百姓的費用，但只在鄉鎮和社區一層成立。因為這一級制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在縣級以上醫院，我們沒有看到的是醫療費用不斷快速增加。

建議醫改統一管理

公立醫院的改革為何遲遲不落實，原因在于要改的是制度。制度怎么改？沒人說得清楚。天天喊公立醫院改改改，但新的制度沒有建立，誰走新路誰就先犧牲。公立醫院現在不可能說不賺錢了，不開藥不檢查了，它們還得靠這些掙錢。所以，改革，包括醫改和其他改革，面臨同樣的問題：火車已經離開火車站了，新路還沒有，老路繼續往前延伸，大家就慣性地走向老路。當下出臺的各種方案看似很好，實際是碎片化的。單個碎片化的政策都解決不了現有難題，更何況這些碎片化的政策互相矛盾。于是，改革面臨的困境是：不改不行，越改越糟。

而醫患關系緊張，是信任機制被趨利動機完全打破。國際上，越來越多的國家的醫療體系走向公立醫院。完全的市場經濟國家，為什么辦國家醫療服務體系，是因為人類長期的歷史進程中，對不同的制度比較后的優選，公立醫院解決了醫患信任問題，極大地降低了交易成本，公立醫院是相對更有效的體系。所以，要建公立醫院為主體的制度，而不是單項政策。

醫療衛生制度是現代國家制度的重要組成部分，而且醫療衛生領域最凸顯國家治理能力。李克強總理說要用中國式的辦法解決醫改世界難題。什么是中國式的解決辦法？我認為，單純地投醫保，在原有體系上建設是沒有效果的。醫改需要頂層設計，就是要明確中國的醫療衛生制度到底是什么模式。該做的不只是微觀體系，還有宏觀治理。所以，醫改可以說是制度的建立，制度是綱，剛舉才能目張，其他政策都是目，沒有這個綱，其他目都起不來。

在我看來，中國未來的醫療衛生模式必須是由一個部門統一管理。醫保籌資模式可以不一樣，但最終一定要統一起來，服務體系也是如此，醫療、醫保和醫藥形成良性體系，為百姓提供終身健康維護。

中國夢最可以落到實處的是健康夢。要嵌入整個國家未來的發展，綜合改革最終落實到的是每個人的健康。